Приложение N 4. Акт передачи информации о подростках по достижении ими возраста 18 лет из детской поликлиники (детского поликлинического отделения) в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь взрослому населению

Приложение N 4
к приказу
Министерству здравоохранения
Свердловской области
от 31.03.2023 N 709-п

форма

                                  Акт

  передачи информации о подростках по достижении ими возраста 18 лет из

 детской поликлиники (детского поликлинического отделения) в медицинскую

              организацию, оказывающую медицинскую помощь

                           взрослому населению

                   от _____________________ N _____

                        число, месяц, год

Комиссия в составе:

Председателя ____________________________________________________________

Членов (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

рассмотрела    медицинские  документы    (переводные     эпикризы,  листы

уточненных диагнозов ф. 063/у) на ____ подростков, в т.ч. юношей ______

_________________________________________________________________________

  наименование детского амбулаторно-поликлинического учреждения, адрес

представлена медицинская документация на подростков:

с I группой здоровья ________, в т.ч. юношей _________

со II группой здоровья ________, в т.ч. юношей _________

с III группой здоровья ________, в т.ч. юношей _________

с IV группой здоровья ________, в т.ч. юношей _________

с V группой здоровья ________, в т.ч. юношей _________

После  проведенной  экспертизы    медицинских    документов подростков, в

том числе состоящих на диспансерном учете, ______________________________

членами комиссии принято под наблюдение поликлиники для взрослых

___________ подростков, в т.ч. юношей _________________.

Из них:

с I группой здоровья ________, в т.ч. юношей _________

со II группой здоровья ________, в т.ч. юношей _________

с III группой здоровья ________, в т.ч. юношей _________

с IV группой здоровья ________, в т.ч. юношей _________

с V группой здоровья ________, в т.ч. юношей _________

В том числе состоящих на диспансерном учете ______, в т.ч. юношей _______

Не принято _______ подростков, из них юношей _________

Списки подростков, принятых и не принятых данным актом, прилагаются.

Комиссия предлагает _____________________________________________________

                      наименование детского амбулаторно-поликлинического

                                       учреждения

устранить отмеченные дефекты и повторно представить документацию в

_________________________________________________________________________

   наименование амбулаторно-поликлинического учреждения для взрослых

к ___________________ (указывается срок).

Примечание.

В  списках  должны  быть    предусмотрены     следующие  графы;  номер по

порядку;  фамилия,  имя,  отчество; число, месяц и год рождения, домашний

адрес;    место    учебы/работы;    диагноз    детского    амбулаторно  -

поликлинического   учреждения;  диагноз  амбулаторно  -  поликлинического

учреждения для взрослых; замечания комиссии.

Подписи; Председатель комиссии

Члены комиссии