Приложение N 3. Схема переводного эпикриза на подростка, по достижении им возраста 18 лет

Приложение N 3
к приказу
Министерству здравоохранения
Свердловской области
от 31.03.2023 N 709-п

   Схема переводного эпикриза на подростка, по достижении им возраста

                               18 лет 

    (Составляется детским амбулаторно-поликлиническим учреждением)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Год, число, месяц рождения ___________________________________________

3. С какого возраста наблюдается данной поликлиникой (отделением).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Перенесенные заболевания (указать, какие и в каком возрасте).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Состоял    ли     ранее     на  диспансерном  учете  (указать  диагноз

   заболевания, с какого времени по какое, причину снятия с учета).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6.  Состоит  ли  на    диспансерном     учете на момент передачи (у каких

    специалистов), диагноз заболевания __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7.  Заключение  участкового   педиатра   (общее состояние,   физическое и

половое  развитие, состояние отдельных органов и систем, оценка состояния

здоровья на день передачи). _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Рекомендации по   дальнейшему    диспансерному наблюдению и лечению.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________

Примечание.  Если на   момент    передачи подросток находится в состоянии

обострения  хронического  заболевания, он направляется на лечение, в т.ч.

при необходимости - стационарное.