Приложение 1. Заявления о согласовании строительства, реконструкции, капитального ремонта, ремонта пересечений или примыканий

Приложение 1
к Порядку выдачи согласия владельца автомобильной
дороги общего пользования местного значения города Нягани
на выполнение работ по строительству, реконструкции, капитальном
у ремонту и ремонту пересечений и примыканий и перечня документов,
необходимых для его выдачи, в отношении автомобильных дорог
общего пользования местного значения города Нягани

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О СОГЛАСОВАНИИ СТРОИТЕЛЬСТВА, РЕКОНСТРУКЦИИ, КАПИТАЛЬНОГО РЕМОНТА, РЕМОНТА ПЕРЕСЕЧЕНИЙ ИЛИ ПРИМЫКАНИЙ

____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя Уполномоченного органа)

_____________________________________________

_____________________________________________

(Ф.И.О. и должность заявителя, паспортные данные,

организационно-правовая форма и наименование

юридического лица, почтовый адрес с указанием индекса,

контактный телефон, адрес электронной почты

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас согласовать Строительство/реконструкцию/капитальный ремонт/ ремонт

______________________________________________________________________

                                                           (указывается вид работ)

пересечения автомобильной дороги/примыкания автомобильной дороги (нужное подчеркнуть) в границах полосы отвода на участке с км + (слева/справа/в пересечении) до км + (слева/справа/в пересечении) к автомобильной дороге местного значения по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ, город Нягань,____________________________________

                                                                         (наименование автомобильной дороги)

Приложения:

1. ________________________________________

2. ________________________________________

3. ________________________________________

Подпись заявителя Дата