Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации города Нягани
от 31.03.2023 N 650

Уведомление:

N _____ от __________

Руководителю ____________________________

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии)

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии) и) родителя (законного

представителя)

Проживающего (ей) _______________________

_________________________________________

(город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку, в _____________________________________________

                                               (наименование организации отдыха детей)

на период _________________________________________________________________

для моего ребенка:

фамилия ___________________________________________________________________

имя _______________________________________________________________________

отчество (при наличии) ____________________________________________________

дата рождения _____________________________________________________________

класс _____________________________________________________________________

школа _____________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность ребенка (при наличии)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прилагаемые документы:

		копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя);
		копии документов, удостоверяющих личность ребенка (паспорт - для детей в возрасте 14 лет и старше, свидетельство о рождении - для детей в возрасте до 14 лет);
		копия документа, подтверждающая полномочия заявителя, в случае если заявителем является опекун (попечитель) несовершеннолетнего (акт органа опеки и попечительства о назначении заявителя опекуном (попечителем) несовершеннолетнего);
		копию документа, подтверждающего фамилию заявителя, ребенка, в случае если фамилия не совпадает с фамилией ребенка (свидетельство о рождении заявителя (ребенка), свидетельство о заключении (расторжении) брака);
		медицинская справка на ребенка по форме N 079/у;
		нотариально удостоверенная доверенность или доверенность, написанная собственноручно заявителем, в случае если заявление оформляется представителем заявителя.

С порядком предоставления приобретаемых за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры путевок в организации отдыха детей ознакомлен (а).

Дата _____________   _________________   ______________________

                                              (подпись)               (расшифровка подписи)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомление), прошу выдать (направить):

при личном обращении в _________________ (наименование организации);

посредством почтовой связи по адресу: ______________________________

в форме электронного документа на адрес электронной почты: _________

Даю согласие на обработку моих персональных данных и данных моего ребенка в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _____________   _________________    ______________________

                                            (подпись)                (расшифровка подписи)