Приложение N 8. Заключение Об установлении факта проживания граждан в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 8
к Порядку

УТВЕРЖДАЮ Глава Афанасьевского муниципального округа ______________________________________________ (орган местного самоуправления) ______________________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) "____" _________________ 20___ года М.П.

                                  ЗАКЛЮЧЕНИЕ

         Об установлении факта проживания граждан в жилом помещении,

     находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем

      имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

      _________________________________________________________________

             (реквизиты нормативного правового акта об отнесении

                     сложившейся ситуации к чрезвычайной)

     Комиссия,            действующая            на             основании

________________________________________, в составе:

     Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

     Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Провела  ___________  обследование  утраченного   имущества   первой

необходимости.

     Адрес места жительства: ____________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Ф.И.О. заявителя:

_________________________________________________________________________

     Факт проживания в жилом помещении: _________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

Установлен / не   установлен    (нужное    подчеркнуть)    на   основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (да или нет)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
Холодильник
Газовая плита (электроплита)
Шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
Стол
Стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
Кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
Телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
Насос для подачи воды
Водонагреватель
Котел отопительный (переносная печь)

Факт утраты имущества  первой необходимости

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

в  результате  чрезвычайной  ситуации установлен / не установлен  (нужное

подчеркнуть)

Председатель комиссии
_________________ (должность)	____________________ (инициалы, фамилия)	__________________ (подпись)	_______________ (дата)
члены комиссии:
_________________ (должность)	____________________ (инициалы, фамилия)	__________________ (подпись)	_______________ (дата)
_________________ (должность)	____________________ (инициалы, фамилия)	__________________ (подпись)	_______________ (дата)

     С заключением комиссии ознакомлен:

     Заявитель __________________________________________________________

                              (Подпись, инициалы, фамилия)