Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку и условиям

                                           В администрацию Афанасьевского

                                  муниципального округа Кировской области

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                  ______________________________________,

                                  дата рождения ________________________,

                                  паспорт серии _________ N ____________,

                                  дата выдачи __________________________,

                                  кем выдан _____________________________

                                  ______________________________________,

                                      являющегося(ейся) представителем,

                                  законным представителем _______________

                                  ______________________________________,

                                     (в случае обращения представителя)

                                  телефон: ______________________________

                               заявление.

     В соответствии с ___________________________________________________

                                   (нормативный правовой акт)

прошу оказать мне материальную помощь в связи с пожаром,  произошедшим  в

жилом  помещении  на  территории  Афанасьевского  муниципального   округа

Кировской области.

     Единовременную социальную выплату при пожаре, в результате  которого

полностью уничтожено жилое помещение и (или) имущество, по линии  органов

местного самоуправления муниципального образования получал  (не  получал)

                                  (нужное подчеркнуть).

Выплату прошу производить через:

кредитную организацию ___________________________________________________

                              (наименование кредитной организации)

на счет _________________________________________________________________

                                (номер счета)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация

     За достоверность   представленных   документов   несу   персональную

ответственность.  Против  проверки  представленных   мной     сведений не

возражаю.

"___ "__________ 20___ г. _________________ /___________________________/

                              (подпись)          (инициалы, фамилия)

     В соответствии  с Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных  данных

(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение   (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе   передачу),

обезличивание, блокирование).

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных  путем  подачи  соответствующего  заявления  в  орган

социальной защиты населения.

     Предупрежден(а) об  уголовной  ответственности  за   мошенничество в

соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации при

получении выплат.

Согласен (не согласен) (нужное подчеркнуть)

__________ ______________________________________________________________

(подпись)                       (инициалы, фамилия)