Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                                           В администрацию Афанасьевского

                                           муниципального округа

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                              (Ф.И.О. полностью, полное

                                                наименование юр. лица)

                                           ______________________________

                                                 адрес заявителя:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                      (местонахождение юридического лица,

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                      место регистрации физического лица)

                                        дополнительные контактные данные:

                                           ______________________________

                                              (по усмотрению заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу перевести жилое (нежилое) помещение, расположенное по адресу:_

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в нежилое (жилое) помещение для использования под________________________

________________________________________________________________________.

    (указать вид использования помещения в соответствии с проектом)

     Я, ________________________________________________________________,

     даю согласие на обработку своих персональных данных,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение  персональных  данных  в  целях  и  объеме,   необходимых для

предоставления муниципальной услуги в соответствии с Федеральным  законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Способ получения результата муниципальной услуги: _________________.

"____" __________ 20__ г. /________________________/

      Дата                     Подпись заявителя

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

   (Документы, которые заявитель прикладывает к заявлению самостоятельно)