Приложение

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление гражданам
в безвозмездное пользование земельных участков,
находящихся в ведении органов местного самоуправления
или в собственности муниципального образования"

                                   ______________________________________

                                   (наименование органа, предоставляющего

                                             муниципальную услугу)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование<1>

от _________________________________________________ (далее - заявитель).

    (полностью фамилия, имя, отчество (при наличии)

                       физического лица)

Адрес заявителя: ________________________________________________________

                            (место регистрации физического лица)

_________________________________________________________________________

Номер СНИЛС: _________________________

Номер свидетельства участника Государственной    программы    по оказанию

содействия      добровольному    переселению    в Российскую    Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом _______________________________

Если участок образован:

Прошу предоставить в безвозмездное   пользование    земельный    участок,

расположенный по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

площадью _______________ кв. м, с кадастровым номером __________________.

Если участок предстоит образовать:

Прошу предоставить   в безвозмездное    пользование    земельный участок,

расположенный по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

площадью _________________ кв. м.

Способ получения информации о принятом решении:

++

++ лично;

++

++ по почтовому адресу;

++

++ по адресу электронной почты;

++

++ с использованием информационной системы.

Контактный телефон (факс) _______________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Иные сведения о заявителе _______________________________________________

                          _______________________________________________

Приложение:<2>

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

__________________                                  _____________________

    (подпись)                                              (дата)

______________________________

<1> Если с заявление обратилось больше одного заявителя: в этом случае  в

заявлении указываются фамилия,  имя    и (при наличии)    отчество, место

жительства каждого заявителя, страховые номера  индивидуальных    лицевых

счетов всех заявителей в системе обязательного пенсионного страхования  и

прилагаются копии документов, удостоверяющих личность каждого   заявителя

<2> не заполняется в случае подачи заявления через МФЦ