Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                                       В ________________________________

                                          (наименование органа местного

                                                    самоуправления

                                       __________________________________

                                          муниципального образования)

                                       от________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (для заявителя юридического лица -

                             полное наименование, организационно-правовая

                           форма, сведения о государственной регистрации,

                                             место нахождения, контактная

                                          информация: телефон, эл. почта;

                                         для заявителя физического лица -

                               фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                                         регистрация по месту жительства,

                                   адрес фактического проживания телефон)

                                 Заявление

         о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид

 использования земельного участка или объекта капитального строительства

     Прошу   предоставить   разрешение   на   условно     разрешенный вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

разрешенного   использования.   Сведения    об    объекте    капитального

строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Наименование испрашиваемого вида  использования  земельного  участка

или  объекта  капитального  строительства  с   указанием       его кода в

соответствии с правилами землепользования и застройки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы: _______________________

_________________________________________________________________________

            (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат  предоставления  государственной  (муниципальной)  услуги,

прошу предоставить: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать способ получения результата предоставления государственной

                       (муниципальной) услуги).

(дата)		(подпись)				(ФИО)