Приложение N 1. Заявка для включения сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории Афанасьевского муниципального округа Кировской области

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                           В администрацию муниципального

                                                      образования

                                        Афанасьевский муниципальный округ

                                                  Кировской области

                                    от __________________________________

                                       __________________________________

                                   (Ф.И.О. полностью, полное наименование

                                               юридического лица)

                                паспорт _________________________________

                                        _________________________________

                                  адрес заявителя: ______________________

                                        _________________________________

                               (Местонахождение ЮЛ, место регистрации ФЛ)

                                телефон: ________________________________

                                      ИНН ___________ОГРН________________

                                ЗАЯВКА

     для включения сведений о месте (площадке) накопления  твердых

    коммунальных отходов в реестр мест (площадок)  накопления твердых

  коммунальных отходов на территории Афанасьевского муниципального

                      округа Кировской области

     Прошу    включить   в  Реестр  мест  (площадок)  накопления  твердых

коммунальных  отходов  на территории Афанасьевского муниципального округа

место (площадку) накопления твердых коммунальных отходов:

1. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО:

1.1. Адрес: _____________________________________________________________

1.2. Географические координаты: _________________________________________

2. Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО:

2.1. покрытие:___________________________________________________________

2.2. площадь:____________________________________________________________

2.3. вид площадки (открытая, закрытая) __________________________________

2.4. материал ограждения ________________________________________________

2.5. вид контейнера (заглубленный, поверхностный) _______________________

2.6. материал, из которого изготовлен контейнер _________________________

2.7. количество  планируемых  к   размещению контейнеров  и   бункеров  с

указанием их объема:_____________________________________________________

3. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:

3.1. для юридических лиц:

- полное наименование: __________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРЮЛ: __________________________________________________

- фактический адрес: ____________________________________________________

3.2. для индивидуальных предпринимателей:

- Ф.И.О.:________________________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРИП: __________________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства: ________________________________

3.3. для физических лиц:

- Ф.И.О.:________________________________________________________________

- серия,   номер   и   дата    выдачи   паспорта   или   иного документа,

удостоверяющего личность: _______________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства: ________________________________

- контактные данные: ____________________________________________________

4. Данные об источниках образования   ТКО, которые   складируются в месте

(на площадке)  накопления ТКО:

4.1. Адрес объекта, при осуществлении деятельности на котором  образуется

ТКО _____________________________________________________________

4.2. Вид деятельности, в результате которого образуется ТКО _____________

_________________________________________________________________________

4.3. Совместное накопление отходов с другими объектами __________________

__________________________________________________________________

5. Решение   о   согласовании   уполномоченным   органом   создания места

(площадки) накопления твердых коммунальных отходов ______________________

_________________________________________________________________________

                     (указать реквизиты решения)

К заявке прилагается _:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

     Подтверждаю  подлинность  и  достоверность представленных сведений и

документов.

     Я,______________________________________________________________,даю

согласие  на  обработку  своих персональных данных, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных  в  целях  и  объеме, необходимых для предоставления муниципальной

услуги  в  соответствии  с  Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

	Заявитель:	________________ Подпись	/________________________/ Расшифровка
			"___" ____________ 20___ года