Приложение N 1.Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

                                                          Форма заявления

                                                               утверждена

                                             Постановлением Правительства

                                                     Российской Федерации

                                                      от 28.04.2005 N 266

                            В____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                      муниципального образования)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

      о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

       (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                       помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

                        случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                     представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для   физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя, отчество,

            реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,  номер,

            кем и когда выдан),  место жительства,  номер  телефона;  для

            представителя  физического  лица  указываются: фамилия,  имя,

            отчество представителя, реквизиты доверенности, которая

            прилагается к заявлению.

            Для юридических лиц указываются: наименование, организационно

            -правовая  форма,  адрес  места  нахождения,  номер телефона,

            фамилия, имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять

            интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,

             удостоверяющего эти правомочия и  прилагаемого к  заявлению.

Место нахождения жилого помещения:_______________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

         (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку

                                      - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

_________________________________________________________________________

                  договора аренды - нужное указать)

     согласно      прилагаемому    проекту    (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" __________ 20___г.

 по "_____" ____________ 20___г.

Режим   производства   ремонтно-строительных  работ с ________________ по

_______________ часов в дни.

Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору  социального найма от "_____" ____________ _____ г.

N ________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись (*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_______________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                     переустраиваемое и (или)

_____________________________________________________ на ________ листах.

   перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

    подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и  (или) перепланировки

жилого помещения на листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и  (или)  перепланировки  жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или  дом,

в котором оно находится, является  памятником  архитектуры,  истории  или

культуры) на ______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,  на

листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление (*):

"____" ____________ 20____г.  _____________  ____________________________

            (дата)         (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"____" ____________ 20____г.  _____________  ____________________________

            (дата)         (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"____" ____________ 20____г.  _____________  ____________________________

            (дата)         (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"____" ____________ 20____г.  _____________  ____________________________

            (дата)         (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ________________ 20 ___г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" __________ 20 ___г. N ______

Расписку получил "___" ________________ 20 ___г. ________________________

                                                   (подпись заявителя)

__________________________

       (должность,

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) _________________________

(                                                         подпись)

______________________________

     (*)  Подписи  ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     (*)    При   пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

______________________________