Приложение N 7. Завление о постановке на учет в подсистеме "Доступность дошкольного образования" региональной информационной системы "Единая региональная информационная система образования Кировской области"

Информация об изменениях:

Приложение 7 изменено с 30 июня 2023 г. - Постановление Администрации Афанасьевского муниципального округа Кировской области от 20 июня 2023 г. N 367

См. предыдущую редакцию

Приложение N 7
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
(с изменениями от 20 июня 2023 г.)

                         Форма заявления

     о предоставлении муниципальной услуги на бумажном носителе

                                        Начальнику Управления образования

                                              (главе администрации)

                                _________________________________________

                                родителя (законного представителя)

                                 ________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество полностью)

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                            серия__________ N____________________________

                                 "____" ____________________ __________г.

                                        (дата выдачи документа)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                            (кем выдан)

                                   Адрес регистрации по месту жительства:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                   Адрес регистрации по месту пребывания:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                 Телефоны (домашний, мобильный, рабочий):

                                _________________________________________

                                    Адрес электронной почты, телефон для

                                         направления информации

                                _________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

  о постановке на учет в подсистеме "Доступность дошкольного образования"

 региональной информационной системы "Единая региональная информационная

                 система образования Кировской области"

     Прошу  внести  в  подсистему  "Доступность  дошкольного образования"

региональной  информационной  системы "Единая региональная информационная

система образования Кировской области" моего ребенка

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

"____" _________________ ______ года.

(дата рождения ребенка)

Свидетельство о рождении ребенка: серия ___ N _______ "___" __________ г.

                                                  (дата выдачи документа)

_________________________________________________________________________

                           (кем выдано)

     Муниципальные    образовательные    учреждения,       осуществляющие

образовательную  деятельность  по  образовательным программам дошкольного

образования (далее - ДОО) N _______ , N _______ или N _______.

     Согласие на  предложение  направления в иные ДОО в случае отсутствия

свободных мест в выбранных:  да  нет

     Имею    право    на    внеочередное/первоочередное    предоставление

направления в ДОО, так как отношусь к следующей категории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие инвалидности у ребенка, указанного в данном заявлении:  да  нет

Наличие инвалидности у родителя (законного представителя):  да  нет

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество родителя-инвалида (законного представителя-

                              инвалида))

Документ, подтверждающий установление опеки над ребенком (при наличии):

_________________________________________________________________________

       (наименование документа и органа власти, выдавшего его)

"_____" ___________________ ________ года               N _______________

   (дата регистрации документа)                         (номер документа)

Старший ребенок обучается в ДОО N _______________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество ребенка)

Свидетельство о рождении ребенка:серия ___________ N ____________________

Язык обучения: __________________________________________________________

Желаемая дата приема на обучение: "______" ___________________ 20_____ г.

Направленность группы	Режим пребывания ребенка
группа общеразвивающей направленности	группа кратковременного пребывания группа полного дня
группа компенсирующей направленности группа комбинированной направленности группа оздоровительной направленности	группа полного дня

     Потребность   обучения  ребенка  по  адаптированной  образовательной

программе  дошкольного образования:   да   нет

     Потребность  обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с

индивидуальной программой реабилитации инвалида:  да   нет.

     О результате предоставления муниципальной услуги прошу сообщить мне:

по телефону:_____________________________________________________________

по почтовому адресу:_____________________________________________________

по адресу электронной почты______________________________________________

(нужное вписать)

________________/_______________________/        "____"________20___ года

   подпись         расшифровка подписи

     В    соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных"  я  даю  согласие на обработку своих персональных

данных,  а  также  персональных  данных моего несовершеннолетнего ребенка

(моих  несовершеннолетних  детей)  в  части  осуществления сбора, записи,

систематизации,  накопления, хранения, уточнения (обновление, изменение),

использования  персональных данных с целью, постановки ребенка (детей) на

учет и направления его (их) в ДОО

     Настоящее    согласие    дается    на   период  до  истечения  срока

хранения соответствующей информации  или документов, содержащих указанную

информацию,определяемого  в  соответствии  с законодательством Российской

Федерации.

     Мне  известно, что данное согласие может быть отозвано полностью или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления.

     Мне  известно, что данное согласие может быть отозвано полностью или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления.

     Я  ознакомлен(а)  с  тем,  что в случае отзыва согласия на обработку

персональных  данных  оператор  вправе  продолжить обработку персональных

данных  при  наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи

6,  части  2  статьи  10  и  части  2  статьи  11  Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________/_______________________/        "____"________20___ года

   подпись         расшифровка подписи