Приложение N 1. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

                               Главе Афанасьевского муниципального округа

                               __________________________________________

                            от __________________________________________

                               __________________________________________

                                  (Ф.И.О. полностью, полное наименование

                                             юридического лица)

                       паспорт __________________________________________

                       адрес заявителя __________________________________

                               __________________________________________

                               (местонахождение юридического лица, место

                                        регистрации физического лица)

                       телефон __________________________________________

                           ИНН __________________________________________

                          ОГРН __________________________________________

                              Заявление

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов на территории Афанасьевского муниципального округа:

1. Данные о предполагаемом нахождении места (площадки) накопления ТКО:

1.1. Адрес:______________________________________________________________

1.2. Географические координаты:__________________________________________

2. Данные о технических характеристиках  предполагаемого места (площадки)

накопления ТКО:

2.1. покрытие:___________________________________________________________

2.2. площадь:____________________________________________________________

2.3. вид площадки (открытая, закрытая) __________________________________

2.4. материал ограждения ________________________________________________

2.5. вид контейнера (заглубленный, поверхностный) _______________________

2.6. материал, из которого изготовлен контейнер _________________________

2.7. количество планируемых  к   размещению контейнеров   и   бункеров  с

указанием их объема:____________________________________________

3. Данные о собственнике планируемого места (площадки) накопления ТКО:

3.1. для юридических лиц:

- полное наименование: __________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРЮЛ: __________________________________________________

- фактический адрес: ____________________________________________________

3.2. для индивидуальных предпринимателей:

- Ф.И.О.: _______________________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРИП: __________________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства: ________________________________

3.3. для физических лиц:

- Ф.И.О.:________________________________________________________________

- серия, номер   и   дата    выдачи   паспорта   или   иного   документа,

удостоверяющего личность: _______________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства: ________________________________

- контактные данные: ____________________________________________________

4.  Данные   о   предполагаемых   источниках   образования   ТКО, которые

планируются к складированию в месте (на площадке) накопления ТКО:

4.1. Адрес объекта, при осуществлении деятельности на котором  образуется

ТКО _____________________________________________________________________

4.2. Вид деятельности, в результате которого образуется ТКО _____________

_________________________________________________________________________

4.3. Совместное накопление отходов с другими объектами __________________

_________________________________________________________________________

К заявке прилагается:

1. Схема размещения места (площадки) накопления  ТКО  на  карте  масштаба

1:2000.

Заявитель подтверждает подлинность   и    достоверность    представленных

сведений и документов.

Заявитель:

"___" ___________ 20__ года                _________________/ __________/