Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по физической культуре и спорту
от 30.03.2023 N 177-р

"Приложение N 5
к распоряжению Комитета
по физической культуре и спорту
от 06.12.2012 N 195-р

                                           В Комиссию по предоставлению

                                           ежемесячной выплаты

                                           спортсменам в соответствии

                                           с пунктом 3-1 статьи 113 Закона

                                           Санкт-Петербурга от 09.11.2011

                                           N 728-132 "Социальный кодекс

                                           Санкт-Петербурга"

                                           от __________________________,

                                           проживающего(ей) по адресу:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           паспорт ______________________

                                           дата выдачи __________________

                                           кем выдан ____________________

                                           ______________________________

                                           ИНН __________________________

                                           СНИЛС ________________________

                                           номер телефона _______________

                                           e-mail _______________________

                               Заявление

Прошу  назначить  мне  ежемесячную  выплату  в соответствии с пунктом 3-1

статьи 113 Закона Санкт-Петербурга от  09.11.2011  N 728-132  "Социальный

кодекс Санкт-Петербурга" в размере: _____________________________________

                                                   (сумма)

вид спорта ______________________________________________________________

Прилагаю   копию   паспорта   или   другого   документа,  удостоверяющего

личность (нужное подчеркнуть).

Предоставление ежемесячной выплаты прошу осуществить через ______________

_________________________________________________________________________

(отделение   федеральной   почтовой  связи  по  месту    проживания   или

кредитные организации - указать реквизиты для перечисления).

В  случае  возникновения  изменений  в  представленных документах  (кроме

протоколов соревнований) обязуюсь в течение десяти рабочих дней  сообщить

о них в Комиссию по предоставлению выплаты спортсменам в  соответствии  с

пунктом 3 статьи 113  Закона  Санкт-Петербурга  от  09.11.2011  N 728-132

"Социальный   кодекс    Санкт-Петербурга".    Об       ответственности за

предоставление    ложной    информации    и        недостоверных сведений

предупрежден(а).

С  порядком  назначения  ежемесячной  выплаты  спортсменам в соответствии

с пунктом 3-1 статьи 113 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011  N 728-132

"Социальный кодекс Санкт-Петербурга" ознакомлен(а).

__________________________________    ___________________________________

(дата)                                (подпись)

Дата принятия документов ____________________

Должность, подпись лица, принявшего документы _________________________".