Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                  В _____________________________________

                                       (наименование органа местного

                                        самоуправления муниципального

                                                 образования)

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     (для заявителя юридического лица -

                                             полное наименование,

                                        организационно-правовая форма,

                                  сведения о государственной регистрации,

                                 место нахождения, контактная информация:

                                             телефон, эл. почта;

                                для заявителя физического лица - фамилия,

                                     имя, отчество, паспортные данные,

                                  регистрация по месту жительства, адрес

                                      фактического проживания телефон)

                                  Заявление

  о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

       земельного участка или объекта капитального строительства

     Прошу   предоставить   разрешение   на   условно     разрешенный вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

разрешенного   использования.   Сведения    об    объекте    капитального

строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Наименование испрашиваемого вида  использования  земельного  участка

или  объекта  капитального  строительства  с   указанием       его кода в

соответствии с правилами землепользования и застройки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы: _______________________

_________________________________________________________________________

           (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить: _

_________________________________________________________________________

        (указать способ получения результата предоставления

                      муниципальной услуги).

________________ _____________ __________________________________________

     (дата)         (подпись)                      (ФИО)