Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
от 03.04.2023 N 46-пк

Приложение 1
к Регламенту

	Заявление
	фамилия, имя, отчество заявителя (последнее - при наличии) (далее - ФИО)		страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя в системе обязательного пенсионного страхования при наличии (далее - СНИЛС <1>)	контактные данные (адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			<1>
	ФИО представителя заявителя (в случае если от имени заявителя обращается его представитель)		данные документа, удостоверяющего личность представителя (серия, номер)	контактные данные (адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
	<2>		<2>	<2>
1. Прошу предоставить мне как лицу, признанному малоимущим и нуждающимся в жилом помещении и состоящим на учете в качестве нуждающегося в жилом помещении по договору социального найма, жилое помещение (жилые помещения) по договору социального найма на следующий состав семьи: 1) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>) 2) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>) 3) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>) 4) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства, СНИЛС <1>)
2. Зарегистрирован (-а) по месту жительства на основании ____________________ _______________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении _______________________________________________________________________ государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)
Совместно со мной в данном помещении зарегистрированы по месту жительства: <3> 1. _____________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________
3.	Супруга (супруги), несовершеннолетних детей либо совершеннолетних детей, не достигших возраста 24 лет и обучающихся в образовательных организациях по очной форме обучения имею не имею
	Если в предыдущей строке выбран вариант "имею", независимо от состава семьи, с которым заявитель состоит на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, заполняются следующие сведения: супруг (-а) ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии) зарегистрирован (-а) по месту жительства на основании ____________________ ____________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении ____________________________________________________________________ государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя) несовершеннолетние дети либо совершеннолетние дети, не достигшие возраста 24 лет и обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения: 1) ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии) зарегистрирован (а) по месту жительства на основании _____________________ ____________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя) 2) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии) зарегистрирован (а) по месту жительства на основании _____________________ ____________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя) 3) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии) зарегистрирован (а) по месту жительства на основании _____________________ ____________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)
4. В последние пять лет у меня и (или) членов моей семьи права на жилые помещения на территории РФ не прекращались прекращались; в собственности у меня и/или членов моей семьи иные объекты недвижимости, кроме жилых помещений (земельный участок, нежилое помещение и т.д.) имеются не имеются
5. У меня и/или членов моей семьи имеется транспортное средство _______________ _______________________________________________________________________, (наименование модели, год выпуска, техническое состояние, государственный регистрационный номер) оцениваемое мною в _______________________________________________ (руб.).
6. Сообщаю, что я и/или члены моей семьи от органа государственной власти или органа местного самоуправления получал (-и) не получал (-и):
	земельный участок для индивидуального жилищного строительства, приусадебный земельный участок, ______________________________________ (в случае, если земельный участок предоставлялся, ____________________________________________________________________ указывается орган, принявший решение)
	Бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения ____________________________________________________________________ (в случае получения бюджетных средств указывается орган, принявший решение)
7. Основание для признания нуждающимся по статье 51 Жилищного кодекса РФ:
	не являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (-м) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (-м) жилых помещений или членами (-м) семьи собственника жилого помещения
	являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (ом) жилых помещений или членами (-м) семьи собственника жилого помещения и обеспечены общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы на одного члена семьи ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (указать площадь занимаемых помещений с количеством зарегистрированных в них граждан)
	проживаю (ем) в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям; орган, принявший данное решение: _____________________________________
	являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, членами (ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или собственниками (ом) жилых помещений, членами (ом) семьи собственника жилого помещения, проживающими (-им) в квартире, занятой несколькими семьями: ____________________________________________________________________ (состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой ____________________________________________________________________ имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, ____________________________________________________________________ при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно) ____________________________________________________________________ не имеем (-ю) иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования, или принадлежащего на праве собственности.
	Медицинская организация, располагающая сведениями о наличии у гражданина тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно: ____________________________________________________________________
7.1. Сведения о родителях заявителя, а также родителях его супруги (супруга), если заявитель состоит в браке, а также данные совершеннолетних детей заявителя (при наличии) (заполняется независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях):
Родственные отношения			ФИО, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, иные имеющиеся данные: СНИЛС <1>
родители заявителя			<4>
родители супруга (супруги)			<4>
совершеннолетние дети заявителя			<5>
8. Я и (или) члены моей семьи подтверждаю (подтверждаем), что не являюсь (не являемся) нанимателями жилых помещений по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования в других регионах РФ
9. Сведения о наличии у семьи независящих причин:
		многодетность (наличие в семье трех и более детей, не достигших возраста 18 лет)
		- наличие в семье ребенка (детей), не достигшего (не достигших) возраста 18 лет, если родители (единственный родитель, усыновитель) признаны безработными, или обучаются в образовательных организациях по очной форме, или не работают в связи с уходом за ребенком в возрасте до трех лет, ребенком-инвалидом, инвалидом первой группы или гражданином, достигшим возраста 80 лет, или относятся к категории граждан, предусмотренных статьей 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (далее - ФЗ от 17.07.1999 N 178-ФЗ), или достигли возраста, дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1 статьи 8 Федерального закона от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее - ФЗ от 28.12.2013 N 400-ФЗ) (нужное основание подчеркнуть)
		наличие в семье неработающего гражданина, достигшего возраста, дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1 статьи 8 ФЗ от 28.12.2013 N 400-ФЗ, или неработающего инвалида первой или второй группы, или гражданина, который относится к категориям граждан, указанным в статьей 6.1 ФЗ от 17.07.1999 N 178, если трудоспособные члены семьи, которые обязаны их содержать в соответствии с действующим законодательством, и (или) их супруги признаны безработными, или обучаются в образовательных организациях по очной форме, или не работают в связи с уходом за ребенком в возрасте до трех лет, ребенком-инвалидом, инвалидом первой группы или гражданином, достигшим возраста 80 лет, или относятся к категориям граждан, предусмотренных статьей 6.1 ФЗ от 17.07.1999 N 178-ФЗ, или достигли возраста, дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1 статьи 8 ФЗ от 28.12.2013 N 400-ФЗ (нужное основание подчеркнуть)
		достижение одиноко проживающим неработающим гражданином возраста, дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с частью 1 статьи 8 ФЗ от 28.12.2013 N 400-ФЗ, или одиноко проживающий гражданин относится к категориям граждан, указанным в статье 6.1 ФЗ от 17.07.1999 N 178-ФЗ (нужное основание подчеркнуть)
		Получателем (ями) государственной социальной помощи являюсь (емся)
10. <6> В связи с предоставлением мне и членам моей семьи другого жилого помещения (жилых помещений) прошу расторгнуть договор социального найма (найма специализированного жилого помещения) N _____ от ________________/исключить меня из состава членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма (найма специализированного жилищного фонда) (при отсутствии заключенного договора социального найма данные ордера, договора найма, решения суда о признании права пользования жилым помещением) N ___________ от ________________ жилого помещения муниципального жилищного фонда, расположенного по адресу: _________________________________________ ________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) в течение 10 рабочих дней с даты заключения со мною договора социального найма на предоставленное жилое помещение.
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Регионального портала, Единого портала (в случае направления заявления посредством указанного портала)				При личном обращении
Почтой на адрес:_______________________________
11.	Подпись заявителя: ___________________________________________ Подписи совершеннолетних членов семьи: ___________________________________________ ___________________________________________			Дата: "__" ____________ г.
12.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: ___________________________________________			Дата: "__" ____________ г.

_____________________________

     <1> При отсутствии СНИЛС указывается "отсутствует"

     <2>  Если  заявление  подается  не  представителем,  в  данной графе

ставится прочерк

     <3>  При отсутствии иных лиц, зарегистрированных по месту жительства

в  жилом  помещении  совместно  с  заявителем, должно быть указано "иные"

зарегистрированные по месту жительства граждане отсутствуют"

     <4> При отсутствии сведений указывается "сведений не имею"

     <5>  Указывается  в отношении совершеннолетних детей, не указанных в

пункте 3 настоящего заявления

     <6>  Раздел  заполняется в случае сдачи заявителем ранее занимаемого

жилого  помещения  муниципального жилищного фонда, или исключением его из

состава семьи нанимателя жилого помещения муниципального жилищного фонда