Приложение

Приложение
к постановлению
от 03.04.2023 N 48-пк

Приложение 3
к Регламенту

N	В Администрацию города Тюмени
1	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии) *		Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН *	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		физическое лицо (гражданин)
		юридическое лицо
		представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии с Градостроительным кодексом РФ, Правилами землепользования и застройки города Тюмени, утвержденными муниципальным нормативным правовым актом города Тюмени, прошу предоставить: разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства объекта капитального строительства; разрешение на отклонение от предельных параметров реконструкции объекта капитального строительства в отношении объекта капитального строительства_____________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается назначение (наименование) объекта капитального строительства) расположенного на земельном участке с кадастровым номером____________________ по адресу_________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Наименование параметра				Место отклонения			Предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства
Минимальный отступ от границы земельного участка				в точках: _______________________ (указать поворотные точки земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение) указанных в градостроительном плане земельного участка от_____________________ N ____________________			________________ м.
Максимальный процент застройки в границах земельного участка				_______________________ (указать кадастровый номер земельного участка)			________________%
Минимальное и (или) максимальное количество надземных этажей				минимальное/максимальное (подчеркнуть) количество надземных этажей			________________________ (количество надземных этажей)
В связи с тем, что (ставится отметка в одном из двух пунктов, в первом пункте может ставиться две отметки): 1. размеры земельного участка меньше установленных градостроительным регламентом минимальных размеров земельного участка_________________________ _________________________________________________________________________; (указывается фактическая ширина и (или) площадь земельного участка) конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки_______________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается, в чем выражается неблагоприятность для застройки) 2. отклонение необходимо в целях однократного изменения одного или нескольких предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства, установленных градостроительным регламентом для конкретной территориальной зоны, не более чем на 10% что подтверждается прилагаемым к настоящему заявлению **______________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указать реквизиты документа, которым подтверждается наличие перечисленных выше условий) Размещение объекта капитального строительства подтверждается указанной ниже схемой планировочной организации земельного участка *** Схема планировочной организации земельного участка в масштабе 1:500 **** * указывается правообладатель земельного участка (правообладатели земельного участка в случае двух и более правообладателей такого земельного участка); ** документы предоставляются заявителем по собственной инициативе; *** в случае, если к настоящему заявлению прилагается в качестве отдельного документа схема планировочной организации земельного участка, данный абзац (схема) не заполняется; **** на схеме должны быть показаны граница земельного участка и номера точек границы земельного участка, размещение объекта капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение на отклонение с указанием параметров объекта капитального строительства (общая площадь, размеры, этажность, площадь застройки, границы зоны размещения объектов капитального строительства). Также, в случае реконструкции, указываются местоположение объекта капитального строительства до и после его реконструкции и отступы от границы земельного участка до объекта капитального строительства.
Способ получения результата муниципальной услуги:
В виде электронного документа на указанный выше электронный адрес					При личном обращении *
Почтовым отправлением
2			Подпись (и) заявителя (ей) ** (представителя заявителя):		Дата:
			_________ ________ _________ __________		"__" ___________ ____ г. "__" ___________ ____ г.
3			Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:		Дата:
			_________ __________		"__" ___________ ____ г.
* в случае, если заявление направлено посредством почтового отправления и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ; ** подписывается всеми правообладателями земельного участка (в случае двух и более правообладателей земельного участка).