Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации города Югорска
от 30.03.2023 N 408-п

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание финансовой поддержки субъектам
малого и среднего предпринимательства"

Форма заявки

Главе города Югорска

___________________________________________

(наименование заявителя)

Заявка на предоставление финансовой поддержки

Прошу оказать финансовую поддержку в форме Субсидии в целях возмещения затрат, связанных с (указывается направление расходов, пункта Программы) _______________________________________________________

Сумма фактических затрат ______________________________________

1. Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:____________________________ _________________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):__________________ Код причины постановки на учет (КПП): ______________________________ Дата государственной регистрации: "_____" ____________________ года
2. Адрес субъекта малого и среднего предпринимательства:
Юридический:	Фактическое место осуществления деятельности:
Населенный пункт _________________________________ улица ___________________________ N дома ____________, N кв. _______ е-mail___________________________ Контактный телефон	Населенный пункт ________________________________ улица __________________________ N дома ___________, N кв. _______
3. Основной вид экономической деятельности (в соответствии с кодом ОКВЭД):__________________________________________________________
4. Вид налогообложения
5. Среднесписочная численность работников на дату обращения, человек
6. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий год, рублей
7. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
8. Перечень прилагаемых к заявлению документов:
9. С условиями и порядком предоставления Субсидии ознакомлен и согласен. Подтверждаю: - достоверность сведений, содержащихся в представленных документах; - отсутствие реорганизации, ликвидации или банкротства; - отсутствие факта принятия решения об оказании поддержки по тем же основаниям, на те же цели; - отсутствие просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед бюджетом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и городом Югорском (за исключением случаев, установленных соответственно Правительством Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, городом Югорском); - не являюсь иностранным юридическом лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов РФ перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в РФ), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25% (если иное не предусмотрено законодательством РФ); - не являюсь кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции; - не являюсь в порядке, установленном законодательством РФ о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом РФ, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами РФ; - не осуществляю предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса, производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых. Выражаю согласие на: - обработку персональных данных, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"; - осуществление Главным распорядителем бюджетных средств, предоставляющим Субсидию и органами муниципального финансового контроля проверок, предусмотренных подпунктом 5 пункта 3 статьи 78 Бюджетного кодекса Российской Федерации; - публикацию (размещение) на официальном сайте органов местного самоуправления города Югорска в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемом предложении (заявке), иной информации об участнике отбора, связанной с данным отбором. В случае получения Субсидии выражаю согласие на внесение информации в единый реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки

Дата ________________ Время ______________

О принятом решении прошу меня уведомить (нужное отметить):

лично посредством почтовой связи посредством Единого портала

Отметка о принятии:

Дата ________________

Принято документов__________ шт., в количестве__________ листов,

_____________ __________/_____________/