Приложение N 1. Заявление о передаче в собственность граждан занимаемых ими жилых помещений

Приложение N 1
к административному регламенту

Сведения о заявителе: _________________________ (Ф.И.О. физического лица)

Кому адресован документ: __________________________ (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Документ, удостоверяющий личность _____________________ (вид документа) ______________________ (серия, номер) ___________________ (кем, когда выдан) СНИЛС ____________________________ ___________________________________ (адрес регистрации по месту жительства) ____________________________________ (адрес регистрации по месту жительства) Контактная информация Тел. _________________ эл. почта _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить муниципальную услугу "Передача в собственность граждан занимаемых ими жилых помещений жилищного фонда (приватизация жилищного фонда)" в отношении жилого помещения по адресу:

___________________________________________________________________.

Настоящим подтверждаю, что ранее право на участие в приватизации на территории Российской Федерации не использовал.

Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления муниципальной услуги (решение о заключении договора о передаче жилого помещения в собственность граждан с приложением проекта договора о передаче жилого помещения в собственность граждан в форме электронного документа, подписанного усиленной электронной подписью) прошу представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги, прошу: вручить лично, представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

_________________________________________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Дата ________________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление уполномоченным органом (муниципальное образование "Город Орск") следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, а также на их использование органами государственной власти субъекта Российской Федерации/органами местного самоуправления (муниципальное образование "Город Орск"), подведомственными им организациями.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении муниципальной услуги, а также о деятельности органов государственной власти субъекта Российской Федерации/органов местного самоуправления (муниципальное образование "Город Орск") и подведомственных им организаций.

Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

_______________________________________________________________________

_________________ (почтовый адрес), ____________________________ (телефон),

________________________________________________ (адрес электронной почты).

Подпись

_____________________________ _________________________________________

(расшифровка подписи)

Дата ________________________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись

_____________________________ _________________________________________

(расшифровка подписи)

Дата ________________________________