Приложение

Утверждена
Решением Брянского городского
Совета народных депутатов
от 29 марта 2023 года N 768

Форма 1

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
к награждению Почетной грамотой Брянского городского Совета народных депутатов

1. Фамилия: _____________________________________________________________

Имя: ____________________________________________________________________

Отчество: _______________________________________________________________

2. Должность, место работы (при наличии): _______________________________

                                            (наименование организации)

_________________________________________________________________________

3. Пол: _________________________________________________________________

4. Дата рождения: _______________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

5. Вид документа: _______________________________________________________

                    (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

             (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа))

6. Зарегистрированный(ая) по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

7. Сведения о награждениях: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Общий стаж работы: ___________________________________________________

9. Стаж работы в коллективе по последнему месту работы: _________________

10. Характеристика кандидатуры, представляемой к награждению:

_________________________ ___________ __________________________

       (должность)         (подпись)     (фамилия, инициалы)

М.П.