Приложение 1. Заявление на приватизацию занимаемого жилого помещения

Приложение 1
к Административному регламенту

Кому адресован документ: ____________

____________________________________

(наименование уполномоченного органа
местного самоуправления)

от _________________________________
(Ф.И.О. заявителя)

паспорт: ____________________________

адрес: _____________________________,

СНИЛС ____________________________,

телефон: ___________________________,

адрес электронной почты: _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на приватизацию занимаемого жилого помещения

"__" ___________ ____ г.

Заключен договор социального найма от _______ N _____ на жилое помещение, расположенное по адресу: _________________________________.

Руководствуясь Законом Российской Федерации от 04.07.1991 N 1541-1 "О приватизации жилищного фонда в Российской Федерации", прошу передать жилое помещение в долевую собственность нанимателя (и членов его семьи) в следующих размерах: _______________________________________ (или совместную собственность без определения долей).

N п/п	Ф.И.О. члена семьи (полностью)	Дата рождения	Данные паспорта, свидетельства о рождении (серия, номер, кем и когда выдан), СНИЛС	Родственные отношения
1
2

Настоящим подтверждаю, что ранее право на участие в приватизации на территории Российской Федерации не использовал.

1. Я, ________________________________________________________________,

(Ф.И.О. подпись)

2. Я, ________________________________________________________________.

(Ф.И.О. подпись)

Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

Решение по заявлению прошу: вручить лично в Уполномоченном органе, в многофункциональном центре или представить в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

_____________________________ ___________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Дата ________________________________

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

Я, _______________________________________________________________,

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении муниципальной услуги, а также о деятельности органов местного самоуправления и подведомственных им организаций.

Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

___________________________________________________________________,

(почтовый адрес)

___________________________________________________________________,

(телефон)

___________________________________________________________________,

(адрес электронной почты)

________________ ________________________ __________________________

Подпись (расшифровка подписи) (дата)

Запрос принят:

___________________________________________________________________

Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

________________ _________________________ ________________________

Подпись (расшифровка подписи) (дата)