Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 31.03.2023 N 207
Положение
об определении индивидуальной потребности граждан в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, а также подборе гражданам, нуждающимся в уходе, социальных услуг, в том числе социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода
1. Положение об определении индивидуальной потребности граждан в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, (далее - Положение) регулирует порядок определения индивидуальной потребности граждан в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, проживающих в муниципальных образованиях Самарской области, определенных пилотными территориями в рамках реализации системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, в соответствии с приказом министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области (далее - министерство).
2. В настоящем Положении используются следующие понятия: "система долговременного ухода", "социальный пакет долговременного ухода", "уход", "социальные услуги по уходу" "граждане, нуждающиеся в уходе", "граждане, осуществляющие уход" применяются в значении, установленном приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 15.12.2022 N 781 "О реализации в отдельных субъектах Российской Федерации в 2023 году Типовой модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе" (далее - приказ от 15.12.2022 N 781).
3. Определение индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, осуществляется в целях принятия, решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании или решения об отказе гражданину в социальном обслуживании.
4. Настоящее Положение распространяется на граждан, обратившихся для признания нуждающимся в социальном обслуживании в территориальные координационные центры, которые функционируют в рамках деятельности территориальных комиссий при министерстве по признанию граждан нуждающимися в социальном обслуживании и разработке индивидуальных программ предоставления социальных услуг, расположенные на территории муниципальных образований Самарской области, определенных приказом министерства пилотными территориями в рамках реализации системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами (далее - ТКЦ).
5. Процедура определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, проводится при:
первичном обращении гражданина за предоставлением социального обслуживания;
пересмотре индивидуальной программы, а также при возникновении обстоятельств, которые улучшили или ухудшили состояние получателя услуг, согласно периодичности, установленной приказом от 15.12.2022 N 781, в соответствии с Порядком пересмотра индивидуальной программы предоставления социальных услуг, утвержденным приказом министерства.
6. Определение индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, - экспертная деятельность, состоящая из:
1) оценки (беседа, опрос, наблюдение, анализ документов) потребностей и нужд, обстоятельств и состояния гражданина (далее - оценка);
2) заключения о наличии или об отсутствии обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, в целях признания его нуждающимся в социальном обслуживании;
3) заключения о нуждаемости гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, и форме социального обслуживания;
4) заключения об уровне нуждаемости гражданина в уходе, рекомендуемом объеме социального пакета долговременного ухода и условиях его предоставления;
5) подбора гражданину социальных услуг по уходу и иных социальных услуг;
рекомендуемый объем социального обслуживания определяется в соответствии с приказом министерства от 08.02.2019 N 59 "Об утверждении основных требований к объему, периодичности и качеству предоставления социальных услуг, предоставляемых в Самарской области поставщиками социальных услуг" и приказом министерства от 03.02.2023 N 90 "Об отдельных вопросах реализации системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, в 2023 году".
6) формирования проектов индивидуальной программы предоставления социальных услуг и дополнения к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (далее соответственно - индивидуальная программа, дополнение к индивидуальной программе).
7. Определение индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, осуществляется одновременно двумя экспертами по оценке нуждаемости, с учетом структуры и степени ограничений жизнедеятельности гражданина, состояния его здоровья, особенностей поведения, предпочтений.
8. Эксперт по оценке нуждаемости - специалист ТКЦ, уполномоченный в соответствии с приказом министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области на определение индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, и формирование проектов индивидуальной программы и дополнения к индивидуальной программе, обладающий знаниями и навыками, необходимыми для исполнения должностных обязанностей, а также личными качествами, обеспечивающими способность выполнять возложенные на него задачи. Подбор экспертов по оценке нуждаемости осуществляется руководителем ТКЦ на принципах комплементарности и регулярной ротации.
9. При определении индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, учитываются сведения, полученные с согласия гражданина, его законного представителя или лиц из числа ближайшего окружения, осуществляющих уход за ним на основе родственных, соседских или дружеских связей (далее - ближайшее окружение), в том числе в порядке информационного обмена в рамках межведомственного взаимодействия в системе долговременного ухода:
1) сведения медицинских организаций, включая результаты медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения, иных обследований гражданина, проведенных в медицинских организациях;
2) результаты медико-социальной экспертизы гражданина (при наличии у гражданина инвалидности);
3) иная информация, полученная от участников системы долговременного ухода.
10. Определение индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, осуществляется с использованием анкеты-опросника по определению индивидуальной потребности в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу (далее - анкета-опросник), форма которой предусмотрена приложением N 1 к настоящему Положению, оформляемой в соответствии с правилами заполнения анкеты-опросника, предусмотренными приложением N 2 к настоящему Положению.
11. Анкета-опросник является:
1) основным инструментом для проведения оценки (беседа, опрос, наблюдение, анализ документов) нужд и потребностей, обстоятельств и состояния гражданина, включающим оценочную шкалу индивидуальной потребности в уходе, и назначения социальных услуг по уходу и иных социальных услуг (далее - оценочная шкала);
2) документом, на основании которого принимается решение о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, либо об отказе в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу.
12. Определение индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, осуществляется экспертами по оценке нуждаемости в три этапа (подготовительный, основной, завершающий), в соответствии с алгоритмом действий экспертов по оценке нуждаемости при определении индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, а также подбору гражданам, нуждающимся в уходе, социальных услуг, в том числе социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, являющийся приложением N 3 к настоящему Положению.
13. Основанием для включения гражданина в систему долговременного ухода является установление ему уровня нуждаемости в уходе, а также для предоставления социального обслуживания на дому - назначение социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода.
14. При признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, исходя из индивидуальной потребности, ему устанавливается первый, второй или третий уровень нуждаемости в уходе.
15. Инструментом для определения уровня нуждаемости гражданина в уходе является оценочная шкала анкеты-опросника, которая предусматривает балльную систему оценки.
16. Подсчет суммарного количества баллов осуществляется на основании результатов заполнения оценочной шкалы, включающей:
1) проведение опроса гражданина о его способности самостоятельно выполнять наиболее значимые действия повседневной жизни;
2) наблюдение за способностью гражданина выполнять привычные для обеспечения своей жизнедеятельности действия;
3) демонстрацию гражданином навыков самообслуживания, которыми владеет и пользуется.
17. Первый уровень нуждаемости в уходе устанавливается при суммарном количестве баллов от 15,5 до 26.
Второй уровень нуждаемости в уходе устанавливается при суммарном количестве баллов от 26,5 до 35.
Третий уровень нуждаемости в уходе устанавливается при суммарном количестве баллов от 35,5 до 55.
При суммарном количестве баллов от 0 до 15 гражданину не устанавливается уровень нуждаемости в уходе и не назначаются социальные услуги по уходу, включаемые в социальный пакет долговременного ухода.
18. Объем социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода (далее - объем социального пакета долговременного ухода), определяется в соответствии с уровнем нуждаемости гражданина в уходе и измеряется в часах (минутах) в неделю.
При установлении гражданину первого уровня нуждаемости в уходе социальный пакет долговременного ухода предоставляется в объеме до 14 часов в неделю (840 минут).
При установлении гражданину второго уровня нуждаемости в уходе социальный пакет долговременного ухода предоставляется в объеме до 21 часа в неделю (1260 минут).
При установлении гражданину третьего уровня нуждаемости в уходе социальный пакет долговременного ухода предоставляется в объеме до 28 часов в неделю (1680 минут).
19. Суммарное время, требуемое для предоставления всех социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода (далее - суммарное время), не может превышать предельный объем социального пакета долговременного ухода, установленный для каждого уровня нуждаемости в уходе.
20. График предоставления социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, определяется по согласованию с гражданином, нуждающимся в уходе, или его законным представителем, а также с гражданином, осуществляющим уход (при наличии), и может составлять:
до 2 раз в день 3-7 дней в неделю при наличии у гражданина первого или второго уровня нуждаемости в уходе;
до 3 раз в день 5-7 дней в неделю при наличии у гражданина второго или третьего уровня нуждаемости в уходе.
21. Гражданину, которому не установлен уровень нуждаемости в уходе, при наличии его согласия экспертом по оценке нуждаемости предлагаются иные социальные услуги в форме социального обслуживания на дому и (или) в полустационарной форме социального обслуживания в соответствии с положениями Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
22. Основаниями для исключения гражданина из системы долговременного ухода являются утрата данным гражданином права на социальное обслуживание либо отказ от социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода.
23. Решение о предоставлении социального обслуживания и включении гражданина в систему долговременного ухода или об отказе от социального обслуживания принимается ТКЦ, в соответствии с положениями Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
24. Гражданам, которым установлен первый, второй или третий уровень нуждаемости в уходе предлагается социальный пакет долговременного ухода в соответствующем объеме, подбираемый в соответствии с постановлением Правительства Самарской области от 29.12.2014 N 848 "Об утверждении Порядка признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании на территории Самарской области и внесении изменения в постановление Правительства Самарской области от 07.09.2011 N 447 "Об утверждении Перечня государственных услуг, предоставляемых органами исполнительной власти Самарской области, а также органами местного самоуправления при осуществлении отдельных государственных полномочий, переданных федеральными законами и законами Самарской области, и Перечня услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления органами исполнительной власти Самарской области государственных услуг и предоставляются организациями, участвующими в предоставлении государственных услуг", настоящим Положением, приказом министерства от 03.02.2023 N 90 "Об отдельных вопросах реализации системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, в 2023 году".
Приложение N 1
к Положению об определении
индивидуальной потребности
гражданина в социальном обслуживании,
в том числе в социальных
услугах по уходу
Анкета-опросник
для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу
Литера ____ N ____ Год ________ Блок А
1. Сведения о гражданине, подавшем заявление о предоставлении социального обслуживания | |||||||||||||||||||||||||||||||||
1.1. Общие сведения | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Внесено на основании документов (согласовано) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия |
имя |
отчество |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
дата рождения |
место рождения |
пол |
|||||||||||||||||||||||||||||||
__.__.____ |
|
|
муж. |
|
жен. |
||||||||||||||||||||||||||||
серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации |
номер СНИЛС |
номер полиса ОМС |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
1.2. Адрес места жительства (пребывания) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Внесено на основании документов (согласовано) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
субъект Российской Федерации |
муниципальный район |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
населенный пункт |
улица (квартал) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
дом |
строение |
корпус |
квартира |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
1.3. Гражданство | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Внесено на основании документов (согласовано) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
гражданин Российской Федерации |
лицо без гражданства |
гражданин иного государства |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
1.4. Язык | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Записано со слов с устного согласия |
||||||||||||||||||||||||||||||||
родной язык |
предпочитает общаться на языке |
говорит на русском языке |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
1.5. Образование | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Записано со слов с устного согласия |
|
Внесено на основании документов (согласовано) |
||||||||||||||||||||||||||||||
не обучался |
имеет начальное общее образование |
имеет основное общее образование |
имеет среднее общее образование |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
имеет начальное профессиональное образование |
имеет среднее профессиональное образование |
имеет высшее образование |
имеет ученую степень |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
получает образование (указать) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
1.6. Трудовая деятельность | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Записано со слов с устного согласия |
|
Внесено на основании документов (согласовано) |
||||||||||||||||||||||||||||||
прекратил |
не осуществлял |
осуществляет |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
1.7. Правовой статус | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Записано со слов с устного согласия |
|
Внесено на основании документов (согласовано) |
||||||||||||||||||||||||||||||
дееспособный |
ограниченно дееспособный |
недееспособный |
дата решения суда |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
__.__.____ |
||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
безработный |
дата решения органа службы занятости |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
__.__.____ |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
1.8. Социальный статус | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Внесено на основании документов (согласовано) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
инвалид I группы |
инвалид II группы |
инвалид III группы |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
инвалид великой отечественной войны |
инвалид боевых действий |
ветеран великой отечественной войны |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
ветеран боевых действий |
ветеран военной службы |
ветеран труда |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов |
лицо из их числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
иной социальный статус (указать) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
1.8.1. Справка об инвалидности | |||||||||||||||||||||||||||||||||
дата выдачи |
номер |
срок действия |
не выдавалась |
||||||||||||||||||||||||||||||
__.__.____ |
|
до __.__.____ |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
1.8.2. Причина инвалидности | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Записано со слов с устного согласия |
|
Внесено на основании документов (согласовано) |
||||||||||||||||||||||||||||||
общее заболевание |
инвалидность с детства |
иные причины (указать) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
1.8.3. Индивидуальная программа реабилитации (абилитации) инвалида/индивидуальная программа реабилитации инвалида | |||||||||||||||||||||||||||||||||
дата выдачи |
номер |
срок действия |
не выдавалась |
||||||||||||||||||||||||||||||
__.__.____ |
|
до __.__.____ |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
1.8.4. Степень выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности человека | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Внесено на основании документов (согласовано) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
способность |
1 степень |
2 степень |
3 степень |
||||||||||||||||||||||||||||||
к самообслуживанию |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
к передвижению |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
к ориентации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
к общению |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
к обучению |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
к трудовой деятельности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
к контролю за своим поведением |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
1.9. Семейное положение | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Записано со слов с устного согласия |
|
Внесено на основании документов (согласовано) |
||||||||||||||||||||||||||||||
холост (не замужем) |
женат (замужем) |
разведен (разведена) |
вдовец (вдова) |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
1.10. Проживание | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Записано со слов с устного согласия |
||||||||||||||||||||||||||||||||
один (одна) |
с супругом (супругой) |
с детьми (с одним ребенком) |
с родителями (с одним родителем) |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
с опекуном (в семье опекуна) |
с родственником (в семье родственника) |
с иным человеком (в семье иного человека) |
в приемной семье |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
2. Место жительства (проживания) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1. Вид жилого помещения | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Записано со слов с устного согласия |
||||||||||||||||||||||||||||||||
жилой дом |
часть жилого дома |
квартира |
часть квартиры |
комната |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
2.2. Специфика жилого помещения | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Внесено на основании наблюдения (согласовано) |
|
Внесено на основании документов (согласовано) |
||||||||||||||||||||||||||||||
ветхое (имеющее высокую степень износа) |
аварийное (подлежащее реконструкции или сносу) |
наличие трещин, проломов |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
подтверждающий документ (указать) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
2.3. Доступность жилого помещения | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Записано со слов с устного согласия |
|
Внесено на основании наблюдения (согласовано) |
||||||||||||||||||||||||||||||
наличие домофона при входе на территорию |
наличие охраны на территории |
наличие собаки на территории |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
наличие пандуса у подъезда |
наличие домофона при входе в подъезд |
наличие охраны (консьержа) в подъезде |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
наличие пандуса в подъезде |
наличие лифта |
наличие запорных устройств на этаже |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
подъезд (указать) |
этаж (указать) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
2.4. Удаленность жилого помещения от социальных объектов (км) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Записано со слов с устного согласия |
|
Внесено на основании документов (согласовано) |
||||||||||||||||||||||||||||||
от поликлиники |
от аптеки |
от магазина |
от остановки общественного транспорта |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
от центра социального обслуживания |
от почтового отделения |
от банка |
от организации бытового обслуживания |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
3. Среднедушевой доход | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Внесено на основании соответствующего запроса |
||||||||||||||||||||||||||||||||
размер среднедушевого дохода (руб.) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Наличие оснований для предоставления социальных услуг бесплатно | |||||||||||||||||||||||||||||||||
основания имеются |
оснований не имеется |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
Заключение о наличии обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности
Установлено наличие обстоятельств | ||||
полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности |
|
|
|
|
|
|
да |
||
|
|
|
||
наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе |
|
|
|
|
|
|
да |
||
|
|
|
||
наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации |
|
|
|
|
|
|
да |
||
|
|
|
||
отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними |
|
|
|
|
|
|
да |
||
|
|
|
||
наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье |
|
|
|
|
|
|
да |
||
|
|
|
||
отсутствие работы и средств к существованию |
|
|
|
|
|
|
да |
||
|
|
|
||
отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
|
|
|
|
|
|
да |
||
|
|
|
||
наличие иных обстоятельств, которые нормативными правовыми актами субъекта российской федерации признаны ухудшающими или способными ухудшить условия жизнедеятельности граждан |
|
|
|
|
|
|
да |
||
|
|
|
||
имеются иные обстоятельства (указать) |
|
Литера ____ N ____ Год ________ Блок Б
1. Обследование жилищно-бытовых условий | |||||||||||||||||||||||||||||||
|
Внесено на основании документов (согласовано) |
||||||||||||||||||||||||||||||
1.1. Наличие доступной среды | |||||||||||||||||||||||||||||||
пандус |
подъемник |
поручни |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
пассажирский лифт |
пассажирско-грузовой лифт |
расширенные дверные проемы |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
иное (указать) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
1.2. Коммунальное хозяйство | |||||||||||||||||||||||||||||||
вид |
центральное |
автономное |
исправное состояние |
неисправное состояние |
отсутствует |
||||||||||||||||||||||||||
отопление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
электроснабжение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
газоснабжение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
водоснабжение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
водоотведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
сбор бытовых отходов (указать) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
1.3. Особенности жилого помещения | |||||||||||||||||||||||||||||||
1.3.1. Наличие туалета | |||||||||||||||||||||||||||||||
в жилом помещении (стационарный) |
в жилом помещении (переносной) |
вне жилого помещения |
отсутствует |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
1.3.2. Наличие места для купания | |||||||||||||||||||||||||||||||
душ |
ванна |
баня |
иное место |
отсутствует |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
1.3.3. Наличие кухонной плиты | |||||||||||||||||||||||||||||||
вид |
исправное состояние |
неисправное состояние |
отсутствует |
||||||||||||||||||||||||||||
газовая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
электрическая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
индукционная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
чугунная печная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
на чем готовится горячая пища (указать) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
1.3.4. Наличие бытовых электроприборов | |||||||||||||||||||||||||||||||
вид |
исправное состояние |
неисправное состояние |
отсутствует |
||||||||||||||||||||||||||||
стиральная машина автоматическая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
стиральная машина полуавтоматическая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
телевизор |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
пылесос |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
холодильник |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
микроволновая печь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
мультиварка/пароварка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
электроплитка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
электрический чайник |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
1.3.5. Наличие необходимых предметов мебели и быта, иных вещей | |||||||||||||||||||||||||||||||
вид |
исправное состояние |
неисправное состояние |
отсутствует |
||||||||||||||||||||||||||||
посуда для приготовления пищи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
посуда и столовые приборы для приема пищи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
кровать (иное спальное место) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
шкаф |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
стол |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
стул |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
компьютер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
планшет (смартфон) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
доступ в сеть "Интернет" |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
1.3.6. Пожароопасность, травмоопасность, санитарное состояние жилого помещения | |||||||||||||||||||||||||||||||
неисправная (пожароопасная) электропроводка |
неисправные (пожароопасные) электроприборы |
неисправная (пожароопасная) кухонная плита |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
травмоопасное потолочное покрытие |
травмоопасное напольное покрытие |
травмоопасные ступени |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
незакрывающиеся двери |
незакрывающиеся (разбитые) окна |
травмоопасная (протекающая) крыша |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
влажность |
грибок |
неприятный запах |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
захламленность |
замусоренность |
загрязненность |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
наличие насекомых |
наличие грызунов |
наличие домашних животных |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
иные особенности (указать) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
1.4. Дополнительные сведения о жилом помещении | |||||||||||||||||||||||||||||||
наличие балкона (лоджии) |
наличие двора в частном секторе |
общее число проживающих (указать) |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
общее количество комнат (указать) |
наличие личной комнаты |
площадь личной комнаты (указать) |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
2. Ближайшее окружение | |||||||||||||||||||||||||||||||
|
Записано со слов с устного согласия |
|
Отказано в предоставлении информации |
||||||||||||||||||||||||||||
2.1. Сведения о членах семьи и других родственниках, участвующих в жизни гражданина | |||||||||||||||||||||||||||||||
степень родства |
степень родства |
||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия |
фамилия |
||||||||||||||||||||||||||||||
имя |
имя |
||||||||||||||||||||||||||||||
отчество |
отчество |
||||||||||||||||||||||||||||||
контактный телефон |
контактный телефон |
||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Сведения об иных гражданах, участвующих в жизни гражданина | |||||||||||||||||||||||||||||||
категория |
категория |
||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия |
фамилия |
||||||||||||||||||||||||||||||
имя |
имя |
||||||||||||||||||||||||||||||
отчество |
отчество |
||||||||||||||||||||||||||||||
контактный телефон |
контактный телефон |
||||||||||||||||||||||||||||||
2.3. Сведения об организациях, оказывающих помощь гражданину | |||||||||||||||||||||||||||||||
категория |
категория |
||||||||||||||||||||||||||||||
наименование организации |
наименование организации |
||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия |
фамилия |
||||||||||||||||||||||||||||||
имя |
имя |
||||||||||||||||||||||||||||||
отчество |
отчество |
||||||||||||||||||||||||||||||
контактный телефон |
контактный телефон |
||||||||||||||||||||||||||||||
виды помощи (указать) |
виды помощи (указать) |
||||||||||||||||||||||||||||||
2.4. Основное контактное лицо (из указанных выше) | |||||||||||||||||||||||||||||||
отсутствует |
фамилия, имя, отчество |
контактный телефон |
электронная почта |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Заключение о нуждаемости в социальном обслуживании и форме социального обслуживания
Установлено наличие потребности в получении | |||
социальных услуг в форме социального обслуживания на дому |
|
|
|
|
|
да |
|
|
|
|
|
социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания |
|
|
|
|
|
да |
|
|
|
|
|
социальных услуг в форме социального обслуживания на дому и социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания |
|
|
|
|
|
да |
|
|
|
|
|
социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания |
|
|
|
|
|
да |
|
|
|
|
|
срочных социальных услуг |
|
|
|
|
|
да |
|
|
|
|
|
социального сопровождения |
|
|
|
|
|
да |
|
|
|
|
Литера ____ N ____ Год ________ Блок В
1. Основные показатели состояния здоровья | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
Внесено на основании наблюдения (согласовано) |
|||||||||||||||||||||||||||||
1.1. Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||
дышит самостоятельно |
нуждается в ингаляциях |
требуется кислород |
трахеостомия |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
1.2. Кожные покровы | ||||||||||||||||||||||||||||||
в норме |
сыпь, покраснение |
гематомы, раны |
пролежни |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
местоположение пролежней (указать) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
1.3. Зрение | ||||||||||||||||||||||||||||||
в норме |
в норме с очками (линзами) |
снижено |
потеряно |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
очки (линзы) используются |
очки (линзы) не используются |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
1.4. Слух | ||||||||||||||||||||||||||||||
в норме |
в норме со слуховым аппаратом |
снижен |
потерян |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
слуховой аппарат используется |
слуховой аппарат не используется |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
1.5. Полость рта (зубы) | ||||||||||||||||||||||||||||||
имеются зубы |
имеются протезы |
отсутствуют зубы |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
1.6. Масса тела | ||||||||||||||||||||||||||||||
в норме |
избыточная |
недостаточная |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
1.7. Наличие падений за последние 3 месяца | ||||||||||||||||||||||||||||||
не было |
были редко (1-2 раза) |
были часто (3-6 раз) |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
1.8. Наличие болей | ||||||||||||||||||||||||||||||
постоянные |
периодические |
редкие |
отсутствуют |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
локализация (указать) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
1.9. Наличие нарушений речи | ||||||||||||||||||||||||||||||
не препятствуют общению |
препятствуют общению |
отсутствуют |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
владение навыками альтернативной или дополнительной коммуникации (указать) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
1.10. Наличие аллергических реакций | ||||||||||||||||||||||||||||||
частые |
периодические |
редкие |
отсутствуют |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
что вызывает |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
1.11. Наличие протезов | ||||||||||||||||||||||||||||||
верхних конечностей |
нижних конечностей |
иные (указать) |
отсутствуют |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
1.12. Наличие зондов (катетеров), стом | ||||||||||||||||||||||||||||||
в желудке |
в кишечнике |
в мочевом пузыре |
в ином месте (указать) |
отсутствуют |
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
2. Дополнительные показатели состоянии здоровья | ||||||||||||||||||||||||||||||
2.1. Информация о медицинских осмотрах | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
Записано со слов с устного согласия |
|||||||||||||||||||||||||||||
вид |
дата проведения (указать) |
|||||||||||||||||||||||||||||
последняя консультация участкового врача или врача общей практики |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
последняя консультация врача специалиста (указать) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
последняя диспансеризация |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
последний профилактический осмотр |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
последняя госпитализация (указать причину) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
последний приезд скорой помощи (указать причину) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
медицинская организация, осуществляющая первичную медико-санитарную помощь, в которой обслуживается гражданин (указать) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Информация о медицинских статусах | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
Записано со слов с устного согласия |
|||||||||||||||||||||||||||||
вид |
подтверждение |
с какого времени (указать) |
||||||||||||||||||||||||||||
находится на диспансерном наблюдении |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
имеет статус паллиативного пациента |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
да |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
группа здоровья (указать) |
группа диспансерного наблюдения (указать) |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
3. Обеспеченность техническими средствами реабилитации | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
Записано со слов с устного согласия (согласовано) |
|
Внесено на основании наблюдения |
|||||||||||||||||||||||||||
вид |
имеется в наличии |
получено по ИПРА |
не используется |
неисправно |
||||||||||||||||||||||||||
кровать функциональная механическая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
кровать функциональная электрическая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
боковое ограждение для кровати (совместимое с кроватью) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
противопролежневый матрац трубчатый |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
противопролежневый матрац ячеистый |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
противопролежневая подушка для сидения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
подушка для позиционирования/валик |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
лестница для подъема больного с жесткими перекладинами, 4-х ступенчатая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
диск поворотный для пересаживания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
опора под спину/опора для сиденья |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
скользящая простынь/скользящий рукав |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
скользящая доска для пересаживания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
прикроватный столик |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
поручень прикроватный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
пояс вспомогательный для перемещения/пояс-ремень |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
ходунки-опоры/ходунки-шагающие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
поднос с фиксатором для установки на ходунки (совместимый с ходунками) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
трость опорная/трость многоопорная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
костыли подмышечные с устройством противоскольжения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
костыли с опорой под локоть с устройством противоскольжения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
кресло-коляска с ручным приводом комнатная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
кресло-коляска с ручным приводом прогулочная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
кресло-коляска с ручным приводом для лиц с большим весом комнатная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
кресло-стул с санитарным оснащением/кресло-туалет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
насадка на унитаз с поручнем |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
опора для туалета/поручень для туалета |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
ступеньки с поручнем/ступеньки без поручня |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
сиденье для ванной/сиденье для ванной поворотное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
стул/табурет для мытья в ванне (душе) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
ванна-простыня для мытья в постели |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
ванна для мытья в постели каркасная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
ванна для мытья в постели надувная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
ванночка для мытья головы/ванночка для мытья головы надувная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|
|
да |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
иное (указать) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
4. Определение уровня нуждаемости в уходе | ||||||||||||||||||||||||||||||
оцениваемые действия |
оценочная шкала (баллы) |
|||||||||||||||||||||||||||||
выполняет действия, соблюдая условия: |
выполняет действия или неправильно (неадекватно), или нерегулярно, или не полностью (частично), или за ненормативное время (не выполняются три из четырех условий) |
не выполняет действия (все четыре условия не выполняются) |
||||||||||||||||||||||||||||
1. правильно (адекватно) | ||||||||||||||||||||||||||||||
2. регулярно (привычно), | ||||||||||||||||||||||||||||||
3. полностью | ||||||||||||||||||||||||||||||
4. нормативно (по времени) | ||||||||||||||||||||||||||||||
готовить горячую пищу |
0 |
1,5 |
3 |
|||||||||||||||||||||||||||
открывать упаковки, нарезать на куски, разогревать готовую еду, раскладывать на тарелки, подавать |
0 |
1 |
2 |
|||||||||||||||||||||||||||
есть, пользуясь столовыми приборами |
0 |
1 |
2 |
|||||||||||||||||||||||||||
пить, удерживая стакан (чашку) рукой (руками) |
0 |
1 |
2 |
|||||||||||||||||||||||||||
надевать и снимать одежду и обувь |
0 |
1 |
2 |
|||||||||||||||||||||||||||
осуществлять утренний и вечерний туалет |
0 |
1 |
2 |
|||||||||||||||||||||||||||
мыться (в ванной комнате, в душе, бане, ином приспособленном месте) |
0 |
1 |
2 |
|||||||||||||||||||||||||||
контролировать мочеиспускание и (или) дефекацию |
0 |
1 |
2 |
|||||||||||||||||||||||||||
пользоваться туалетом (абсорбирующим бельем) |
0 |
1 |
2 |
|||||||||||||||||||||||||||
осуществлять гигиену после опорожнения |
0 |
1 |
2 |
|||||||||||||||||||||||||||
менять положение тела, ложиться, садиться, вставать с кровати на ноги |
0 |
1,5 |
3 |
|||||||||||||||||||||||||||
пересаживаться с кровати на стул (кресло, кресло-коляску, диван) и обратно, сидеть |
0 |
1,5 |
3 |
|||||||||||||||||||||||||||
передвигаться по дому без или с помощью технических средств реабилитации (иных вспомогательных приспособлений) |
0 |
1,5 |
3 |
|||||||||||||||||||||||||||
выходить на улицу, пользоваться общественным транспортом, уезжать из дома и возвращаться обратно |
0 |
1,5 |
3 |
|||||||||||||||||||||||||||
понимать обращенную речь, понятно излагать мысли в доступной форме, используя речь, жесты, мимику, письмо, картинки |
0 |
2 |
4 |
|||||||||||||||||||||||||||
ориентироваться во времени и окружающей обстановке (месте) |
0 |
2 |
4 |
|||||||||||||||||||||||||||
обеспечивать личную безопасность, поддерживать здоровье, избегать потенциальных угроз |
0 |
2 |
4 |
|||||||||||||||||||||||||||
обеспечивать свой досуг, заниматься любым ручным трудом |
0 |
1 |
2 |
|||||||||||||||||||||||||||
поддерживать межличностные отношения (родственные, товарищеские, приятельские, дружеские) |
0 |
1 |
2 |
|||||||||||||||||||||||||||
обеспечивать чистоту и порядок в доме, стирать |
0 |
1,5 |
3 |
|||||||||||||||||||||||||||
совершать покупки |
0 |
1,5 |
3 |
|||||||||||||||||||||||||||
итоговая сумма баллов |
|
Заключение об уровне нуждаемости в уходе
от 35,5 до 55 баллов |
установлен III уровень нуждаемости в уходе |
|
|
|
|
|
да |
||
|
|
|
||
от 26,5 до 35 баллов |
установлен II уровень нуждаемости в уходе |
|
|
|
|
|
да |
||
|
|
|
||
от 15,5 до 26 баллов |
установлен I уровень нуждаемости в уходе |
|
|
|
|
|
да |
||
|
|
|
||
от 0 до 15 баллов |
не установлен уровень нуждаемости в уходе |
|
|
|
|
|
да |
||
|
|
|
Литера ____ N ____ Год ________ Блок Г
I. Рекомендуемые социальные услуги | |||
Социально-бытовые услуги | |||
N п/п |
1) по поддержке домашнего хозяйства |
||
1 |
покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка продуктов питания |
|
да |
оформление заказа на продукты питания и денежный расчет |
|
да |
|
доставка продуктов питания |
|
да |
|
2 |
покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка горячих обедов |
|
да |
3 |
покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода |
|
да |
оформление заказа на промышленные товары, средств санитарии и гигиены, средств ухода и денежный расчет |
|
да |
|
доставка промышленных товаров, средств санитарии и гигиены, средств ухода |
|
да |
|
4 |
покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка лекарственных средств, отпускаемых в аптеке без рецепта врача |
|
да |
оформление заказа лекарственных средств и денежный расчет |
|
да |
|
доставка лекарственных средств из аптечной сети |
|
да |
|
5 |
покупка за счет средств получателя социальных услуг топлива, топка печей, обеспечение водой (в жилых помещениях без центрального отопления и (или) водоснабжения) |
|
да |
покупка за счет средств получателя социальных услуг топлива |
|
да |
|
топка печей |
|
да |
|
обеспечение водой |
|
да |
|
сдача за счет средств получателя социальных услуг его вещей в стирку, химчистку, ремонт, обратная их доставка |
|
да |
|
сдача за счет средств получателя социальных услуг его вещей в стирку, химчистку, ремонт, обратная их доставка |
|
да |
|
машинная стирка у получателя социальных услуг |
|
да |
|
ручная стирка или стирка в полуавтоматической стиральной машине |
|
да |
|
помощь при стирке |
|
да |
|
глажка белья |
|
да |
|
мелкий ремонт одежды и белья, постельных принадлежностей |
|
да |
|
организация помощи в проведении ремонта жилых помещений |
|
да |
|
подготовка жилого помещения к уборке и (или) уборка жилого помещения |
|
да |
|
подготовка жилого помещения к уборке |
|
да |
|
уборка жилого помещения моющими средствами и инвентарем получателя социальных услуг |
|
да |
|
уборка жилого помещения с приобретением необходимого инвентаря и моющих средств |
|
да |
|
оказание помощи в проведении уборки жилых помещений |
|
да |
|
оплата за счет средств получателя социальных услуг жилищно-коммунальных услуг и услуг связи |
|
да |
|
оплата жилищно-коммунальных услуг и услуг связи посредством онлайн-платежей |
|
да |
|
оплата жилищно-коммунальных услуг и услуг связи в пунктах приема платежей |
|
да |
|
покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка на дом книг, журналов, газет |
|
да |
|
помощь в написании, оформлении и прочтении писем, другой корреспонденции |
|
да |
|
сопровождение вне дома, в том числе к врачу |
|
да |
|
предоставление гигиенических услуг лицам, не способным самостоятельно осуществлять за собой уход |
|
да |
|
вынос мусора, ведра с нечистотами |
|
да |
|
консультирование по социально-бытовым вопросам |
|
да |
|
2) по обеспечению пребывания в организациях социального обслуживания или их структурных подразделениях, предоставляющих социальные услуги в полустационарной или стационарной форме социального обслуживания | |||
1 |
обеспечение площадью и мебелью для проживания в соответствии с утвержденными нормативами и санитарно-гигиеническими требованиями (в случае предоставления социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания)/ предоставление помещений и мебели, отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям для организации мероприятий по предоставлению социальных услуг (в случае предоставления социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания) |
|
да |
2 |
обеспечение питанием в соответствии с утвержденными нормативами |
|
да |
3 |
обеспечение мягким инвентарем в соответствии с утвержденными нормативами |
|
да |
4 |
обеспечение за счет средств получателя социальных услуг книгами, журналами, газетами, настольными играми, товарами личного пользования |
|
да |
5 |
организация транспортных услуг для перевозки и сопровождения в медицинские, образовательные, социальные организации, а также к месту проведения культурно-массовых мероприятий |
|
да |
Социальные услуги по уходу | |||
Услуги, включаемые в социальный пакет долговременного ухода | |||
1 |
приготовление пищи |
|
да |
приготовление пищи |
|
да |
|
2 |
помощь в приготовлении пищи |
|
да |
помощь при приготовлении пищи |
|
да |
|
3 |
помощь в приеме пищи (кормление) |
|
да |
подготовка и подача пищи |
|
да |
|
помощь при подготовке пищи к приему |
|
да |
|
кормление |
|
да |
|
помощь при приеме пищи |
|
да |
|
4 |
предоставление гигиенических услуг лицам, не способным самостоятельно осуществлять за собой уход |
|
да |
умывание |
|
да |
|
помощь при умывании |
|
да |
|
купание в кровати, включая мытье головы |
|
да |
|
купание в приспособленном помещении (месте), включая мытье головы |
|
да |
|
помощь при купании в приспособленном помещении (месте), включая мытье головы |
|
да |
|
гигиеническое обтирание |
|
да |
|
мытье головы, в том числе в кровати |
|
да |
|
помощь при мытье головы |
|
да |
|
подмывание |
|
да |
|
гигиеническая обработка рук и ногтей |
|
да |
|
помощь при гигиенической обработке рук и ногтей |
|
да |
|
мытье ног |
|
да |
|
помощь при мытье ног |
|
да |
|
гигиеническая обработка ног и ногтей |
|
да |
|
помощь при гигиенической обработка ног и ногтей |
|
да |
|
гигиеническое бритье |
|
да |
|
гигиеническая стрижка |
|
да |
|
смена одежды (обуви) |
|
да |
|
помощь при смене одежды (обуви) |
|
да |
|
смена нательного белья |
|
да |
|
помощь при смене нательного белья |
|
да |
|
смена постельного белья |
|
да |
|
помощь при смене постельного белья |
|
да |
|
смена абсорбирующего белья, включая гигиеническую обработку |
|
да |
|
помощь при смене абсорбирующего белья |
|
да |
|
помощь при пользовании туалетом (иными приспособлениями), включая гигиеническую обработку |
|
да |
|
замена мочеприемника и (или) калоприемника, включая гигиеническую обработку |
|
да |
|
помощь при замене мочеприемника и (или) калоприемника |
|
да |
|
позиционирование |
|
да |
|
помощь при позиционировании |
|
да |
|
пересаживание |
|
да |
|
помощь при пересаживании |
|
да |
|
помощь при передвижении по помещению, пересаживании |
|
да |
|
5 |
выполнение процедур, связанных с организацией ухода, наблюдением за состоянием здоровья получателей социальных услуг |
|
да |
измерение температуры тела, артериального давления, пульса, сатурации (в соответствии с медицинскими рекомендациями) |
|
да |
|
помощь в соблюдении медицинских рекомендаций |
|
да |
|
подготовка лекарственных препаратов к приему |
|
да |
|
помощь в соблюдении приема лекарственных препаратов |
|
да |
|
помощь в соблюдении питьевого режима |
|
да |
|
6 |
организация досуга |
|
да |
помощь в поддержании посильной физической активности, включая прогулки |
|
да |
|
7 |
обучение получателей социальных услуг пользованию средствами ухода и техническими средствами реабилитации |
|
да |
помощь в использовании очков и (или) слуховых аппаратов |
|
да |
|
помощь в использовании протезов или ортезов |
|
да |
|
8 |
обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах |
|
да |
помощь в поддержании посильной социальной активности |
|
да |
|
помощь в поддержании посильной бытовой активности |
|
да |
|
помощь в поддержании когнитивных функций |
|
да |
|
Услуги, не включаемые в социальный пакет долговременного ухода | |||
1) по поддержке жизнедеятельности и социального функционирования | |||
1 |
обеспечение присмотра за гражданами, не способными по состоянию здоровья самостоятельно (полностью или частично) ориентироваться или контролировать свое поведение (с целью обеспечения их безопасности) |
|
да |
2 |
обеспечение кратковременного присмотра за детьми |
|
да |
присмотр за ребенком/детьми (в возрасте от 1,5 до 16 лет) в отсутствие родителей (законных представителей) во время прогулки (или на дому при отсутствии возможности осуществить прогулку) |
|
да |
|
оказание помощи родителям (законным представителям) в уходе за ребенком-инвалидом (в возрасте от 1,5 до 16 лет) на дому в их присутствии |
|
да |
|
2) по обеспечению пребывания в организациях социального обслуживания или их структурных подразделениях, предоставляющих социальные услуги в полустационарной или стационарной форме социального обслуживания | |||
1 |
обеспечение круглосуточного присмотра за гражданином пожилого возраста и инвалидом (осуществляется в ходе предоставления социальных услуг) |
|
да |
Социально-медицинские услуги | |||
1 |
выполнение процедур, связанных с организацией ухода, наблюдением за состоянием здоровья получателей социальных услуг |
|
да |
2 |
систематическое наблюдение за получателями социальных услуг для выявления отклонений в состоянии их здоровья |
|
да |
систематическое наблюдение за получателями социальных услуг, неспособными по состоянию здоровья самостоятельно (полностью или частично) контролировать свое состояние здоровья (с целью выявления отклонений в состоянии их здоровья) |
|
да |
|
содействие в записи к врачам-специалистам |
|
да |
|
содействие в проведении медико-социальной экспертизы |
|
да |
|
3 |
консультирование по социально-медицинским вопросам |
|
да |
4 |
оказание первой помощи до оказания медицинской помощи получателю социальных услуг при угрожающих состояниях |
|
да |
5 |
организация обеспечения по заключению врачей лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, в том числе их покупка за счет средств получателей социальных услуг |
|
да |
6 |
помощь в организации госпитализации и (или) сопровождение нуждающихся в посторонней помощи в стационарные медицинские организации |
|
да |
7 |
проведение в соответствии с назначением лечащего врача медицинских процедур, лечебно-оздоровительных мероприятий при наличии лицензии на медицинскую деятельность соответствующего вида специализированными службами социально-медицинского обслуживания, в том числе граждан пожилого возраста и инвалидов |
|
да |
Социально-психологические услуги | |||
1 |
психологическая помощь и поддержка |
|
да |
2 |
социально-психологический патронаж |
|
да |
Социально-педагогические услуги | |||
1 |
обучение практическим навыкам общего ухода за тяжелобольными получателями социальных услуг, получателями социальных услуг, имеющими ограничения жизнедеятельности |
|
да |
2 |
организация досуга |
|
да |
Социально-правовые услуги | |||
1 |
оказание помощи в оформлении и восстановлении документов получателей социальных услуг |
|
да |
2 |
оказание помощи в получении юридических услуг (в том числе бесплатно) |
|
да |
3 |
социально-правовое консультирование |
|
да |
4 |
организация консультирования по вопросам пенсионного обеспечения и предоставления других социальных выплат |
|
да |
Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов | |||
1 |
обучение получателей социальных услуг пользованию средствами ухода и техническими средствами реабилитации |
|
да |
обучение получателей социальных услуг пользованию средствами ухода и техническими средствами реабилитации |
|
да |
|
проведение социально-реабилитационных мероприятий |
|
да |
|
2 |
обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах |
|
да |
обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах |
|
да |
|
содействие общению граждан, нуждающихся в постороннем уходе, с их родными и близкими |
|
да |
|
общение (выслушивание, подбадривание, мотивирование) в целях создания комфортной среды, предотвращения возможных неблагоприятных ситуаций, устранения раздражающих факторов |
|
да |
|
3 |
оказание помощи в обучении навыкам компьютерной грамотности |
|
да |
оказание помощи в обучении навыкам компьютерной грамотности |
|
да |
|
обучение альтернативной и дополнительной коммуникации (посредством электронной почты, социальных сетей, мессенджеров, видеочатов и пр.) |
|
да |
|
Срочные социальные услуги | |||
1 |
обеспечение бесплатным горячим питанием или наборами продуктов |
|
да |
2 |
обеспечение одеждой, обувью и другими предметами первой необходимости |
|
да |
3 |
содействие в получении временного жилого помещения |
|
да |
4 |
содействие в получении юридической помощи в целях защиты прав и законных интересов получателей социальных услуг |
|
да |
5 |
содействие в получении экстренной психологической помощи с привлечением к этой работе психологов и священнослужителей |
|
да |
6 |
помощь в организации ритуальных услуг |
|
да |
7 |
обеспечение необходимыми жилищными условиями для кратковременного пребывания |
|
да |
8 |
санитарная обработка, выполнение процедур, связанных с сохранением здоровья получателей социальных услуг |
|
да |
9 |
психологическое экстренное консультирование инвалидов по зрению и слуху, в том числе с использованием видео- и аудиосвязи |
|
да |
10 |
организация транспортных услуг для перевозки и сопровождения в медицинские, образовательные, социальные организации, а также к месту проведения культурно-массовых мероприятий |
|
да |
11 |
сопровождение инвалида по зрению и по слуху в социально значимые учреждения |
|
да |
12 |
услуги для инвалидов по слуху по переводу на русский жестовый язык |
|
да |
13 |
информационно-консультативная услуга диспетчерского пункта связи |
|
да |
14 |
оказание экстренной психологической помощи анонимно по телефону доверия |
|
да |
15 |
психологическая диагностика и обследование личности |
|
да |
16 |
социально-психологическое консультирование, в том числе анонимно, несовершеннолетних, имеющих суицидальные намерения, женщин в ситуации репродуктивного выбора, женщин, желающих отказаться от новорожденного, граждан, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций, оказавшихся в ситуации физического и психического насилия |
|
да |
17 |
судебно-психологическая экспертиза по запросу суда |
|
да |
18 |
оказание помощи в оформлении документов |
|
да |
19 |
консультирование по вопросам самообеспечения |
|
да |
20 |
предоставление во временное пользование технических средств реабилитации |
|
да |
21 |
предоставление во временное пользование компьютерной техники |
|
да |
22 |
информирование и консультирование по вопросам социально-реабилитационных, социально-абилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания, в том числе в соответствии с индивидуальными программами реабилитации или абилитации инвалидов |
|
да |
23 |
проведение социально-реабилитационных, социально-абилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания, в том числе в соответствии с индивидуальными программами реабилитации или абилитации инвалидов |
|
да |
24 |
сопровождение получателей социальных услуг, получающих социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания, при госпитализации в медицинские организации |
|
да |
II. Рекомендуемые мероприятия по социальному сопровождению | |||
N п/п |
2.1. мероприятия по социальному сопровождению в рамках системы долговременного ухода |
||
1. |
содействие в предоставлении первичной медико-санитарной помощи, включая медицинскую реабилитацию |
|
да |
2. |
содействие в предоставлении специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи |
|
да |
3. |
содействие в предоставлении скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи |
|
да |
4. |
содействие в предоставлении паллиативной медицинской помощи |
|
да |
5. |
содействие в проведении диспансеризации и медицинских осмотров (профилактических, предварительных, периодических) |
|
да |
6. |
содействие в подготовке к госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в плановой форме |
|
да |
7. |
содействие в посещении медицинских организаций |
|
да |
8. |
содействие в проведении противоэпидемических мероприятий, в том числе вакцинации |
|
да |
9. |
содействие в получении рецепта врача (фельдшера) на лекарственные средства и изделия медицинского назначения, отпускаемые в том числе гражданам, имеющим право на их бесплатное получение |
|
да |
10. |
содействие в получении направления медицинской организации на медико-социальную экспертизу |
|
да |
11. |
содействие в прохождении медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы |
|
да |
12. |
содействие в прохождении медико-социальной экспертизы |
|
да |
13. |
содействие в получении копии акта медико-социальной экспертизы и (или) протокола проведения медико-социальной экспертизы |
|
да |
14. |
содействие в получении индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) |
|
да |
15. |
содействие во внесении изменений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) |
|
да |
16. |
содействие в получении реабилитационных мероприятий, предусмотренных федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, предоставляемых в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) |
|
да |
17. |
содействие в получении технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств федерального бюджета |
|
да |
18. |
содействие в получении технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств регионального бюджета |
|
да |
2.2. иные мероприятия по социальному сопровождению | |||
1. |
содействие в получении социальной помощи, не относящейся к социальным услугам, включая меры социальной поддержки для граждан, имеющих право на их получение |
|
да |
2. |
содействие в получении и оформлении путевки на санаторно-курортное лечение |
|
да |
3. |
содействие в получении психологической помощи |
|
да |
4. |
содействие в получении педагогической помощи |
|
да |
5. |
содействие в получении юридической помощи |
|
да |
6. |
содействие в посещении театров, выставок и иных мероприятий |
|
да |
Эксперты по оценке нуждаемости
Эксперт по оценке нуждаемости _________________________ _________
(ФИО) (подпись)
Эксперт по оценке нуждаемости _________________________ _________
(ФИО) (подпись)
__________________
(дата составления)
Правильность внесения
данных подтверждается: _________________________ _________
(ФИО руководителя ТКЦ) (подпись)
М.П.
Приложение N 2
к Положению об определении
индивидуальной потребности
гражданина в социальном обслуживании,
в том числе в социальных
услугах по уходу
Правила
заполнения анкеты-опросника для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу
1. Настоящие Правила определяют порядок заполнения анкеты-опросника, применяемой для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу (далее - анкета-опросник).
2. Основанием для заполнения анкеты-опросника является первичная информация о потенциальном получателе социальных услуг (далее - гражданин), поступившая в министерство социально-демографической и семейной политики Самарской области или в региональный координационный центр системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, функционирующий на базе государственного казенного учреждения Самарской области "Областной центр социальной помощи семье и детям" (далее - региональный координационный центр) или в территориальный координационный центр, который функционируют в рамках деятельности территориальных комиссий при министерстве по признанию граждан нуждающимися в социальном обслуживании и разработке индивидуальных программ предоставления социальных услуг, расположенные на территории муниципальных образований Самарской области, определенных приказом министерства пилотными территориями в рамках реализации системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами (далее - территориальный координационный центр), в том числе посредством ведомственных информационных систем и единой системы межведомственного электронного взаимодействия в рамках информационного обмена сведениями о гражданах, нуждающихся в уходе.
3. Заполнение анкеты-опросника осуществляется экспертами по оценке нуждаемости, являющимися специалистами территориального координационного центра.
4. Не допускается заполнение анкеты-опросника гражданином, его законным представителем или лицом из числа ближайшего окружения, осуществляющим уход за ним на основе родственных, соседских или дружеских связей (далее - ближайшее окружение).
5. Сведения о потенциальном получателе социальных услуг (далее - гражданин) вносятся в анкету-опросник с его устного согласия и при его непосредственном участии посредством проведения по месту его жительства или месту пребывания беседы, опроса, изучения отдельных его документов, осуществления наблюдения за способностью гражданина самостоятельно выполнять наиболее значимые действия повседневной жизни.
6. Сведения о гражданине вносятся в анкету-опросник с учетом всей полученной информации, в том числе от его законного представителя либо от ближайшего окружения.
7. Проверка правильности внесения сведений в анкету-опросник возлагается на руководителя территориального координационного центра.
8. Результатом заполнения анкеты-опросника является определение индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, включая установление уровня нуждаемости в уходе, в соответствии с которым орган государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере социального обслуживания граждан или уполномоченная данным органом организация, не являющаяся поставщиком социальных услуг, принимает решение о признании гражданина, подавшего заявление, нуждающимся в социальном обслуживании либо об отказе в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу.
9. Анкета-опросник состоит из четырех блоков, каждый из которых имеет специальный состав сведений и реквизитов, а также схему их расположения в анкете-опроснике (далее - бланк):
1) бланк "Блок А" включает сведения о жизнедеятельности гражданина, его социальных и правовых статусах, составе семьи, месте жительства (пребывания), доходе, учитываемом для расчета величины среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно, а также заключение об обстоятельствах, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина;
2) бланк "Блок Б" включает сведения о жилищно-бытовых условиях гражданина, его ближайшем окружении, а также заключение о нуждаемости гражданина в социальном обслуживании и форме социального обслуживания;
3) бланк "Блок В" включает сведения о показателях состояния здоровья гражданина, его медицинских статусах, наличии технических средств реабилитации, а также оценочную шкалу индивидуальной потребности в уходе, заключение об уровне нуждаемости в уходе;
4) бланк "Блок Г" включает перечень рекомендуемых социальных услуг, в том числе социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, а также мероприятия по социальному сопровождению.
10. Реквизиты "Литера", "N", "Год" содержатся в бланках всех блоков и расположены в верхней части каждого листа. В реквизите "Литера" проставляется первая буква фамилии гражданина, которая пишется с прописной буквы, в реквизите "N" проставляется регистрационный номер первичной информации о гражданине, в реквизите "Год" проставляется год, в котором поступила информация о гражданине.
11. Реквизиты "Эксперт по оценке нуждаемости" и "Правильность внесения данных подтверждается" содержатся в бланке "Блок Г" и расположены на последней странице. Реквизиты заполняются экспертами по оценке нуждаемости и руководителем территориального координационного центра с указанием фамилии, имени и отчества (при наличии) и даты составления анкеты-опросника.
12. Реквизиты Внесено на основании документов (согласовано), Записано со слов с устного согласия, Внесено на основании соответствующего запроса, Внесено на основании наблюдения (согласовано) содержатся в бланках Блок А, Блок Б, Блок В и расположены в начале разделов сведений. Реквизиты заполняются в соответствии с источником получения информации путем выбора одного из предлагаемых вариантов посредством проставления знака в поле, расположенном напротив соответствующего варианта ответа.
13. Реквизит Отказано в предоставлении информации, содержащийся в бланках Блок А, Блок Б, заполняется посредством проставления знака в соответствующем поле в случае, если гражданин не хочет или не может по состоянию здоровья или по иным причинам ответить на поставленный вопрос.
14. Сведения о гражданине, содержащиеся в разделе "Общие сведения" и расположенные в начале бланка "Блок А", заполняются в соответствии с фамилией, именем и отчеством (при наличии) гражданина, датой и местом рождения, полом, серией и номером паспорта гражданина Российской Федерации, страховым номером индивидуального лицевого счета (СНИЛС), номером полиса обязательного медицинского страхования (ОМС).
15. Сведения о гражданине, содержащиеся в иных разделах бланков всех блоков, заполняются путем выбора одного или нескольких вариантов ответа посредством проставления знака в поле, расположенном напротив соответствующего варианта ответа.
16. Все поля бланков всех блоков обязательны для заполнения.
17. Анкета-опросник заполняется в письменном или электронном виде, подписывается экспертами по оценке нуждаемости и руководителем территориального координационного центра в установленном порядке.
18. Подписанная анкета-опросник является документом, оформление которого не может превышать более четырех рабочих дней с даты поступления первичной информации о гражданине.
19. Хранение оригинала подписанной анкеты-опросника осуществляется территориальным координационным центром, в том числе в ведомственных информационных системах, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
20. Передача территориальным координационным центром копии подписанной анкеты-опросника в электронном виде поставщику социальных услуг осуществляется при условии наличия соответствующих технических возможностей, ее хранение поставщиком социальных услуг осуществляется в находящихся в его ведении информационных системах и (или) базах данных.
21. При отсутствии у поставщика социальных услуг соответствующих технических возможностей ему передается копия подписанной анкеты-опросника, заверенной территориальным координационным центром в установленном порядке, ее хранение поставщиком социальных услуг осуществляется в личном деле гражданина в соответствии с законодательством Российской Федерации.
22. Гражданину или его законному представителю копия подписанной анкеты-опросника, заверенная территориальным координационным центром в установленном порядке, направляется при наличии соответствующего запроса от гражданина.
23. Порядок заполнения бланка "Блок А":
Состав сведений |
Пояснения к заполнению |
1.1. Общие сведения |
Вносятся в соответствии с документами гражданина |
1.2. Адрес места жительства (места пребывания) |
Вносятся в соответствии с документами гражданина |
1.3. Гражданство |
Вносятся в соответствии с документами гражданина |
1.4. Язык |
Возможно внесение нескольких вариантов ответа |
1.5. Образование |
Возможно внесение нескольких вариантов ответа |
1.6. Трудовая деятельность |
Вносится один вариант ответа |
1.7. Правовой статус |
Возможно внесение нескольких вариантов ответа. Сведения о недееспособности или ограничении дееспособности гражданина вносятся соответствии с документом. Сведения о том, что гражданин является безработным, вносятся со слов |
1.8. Социальный статус |
Возможно внесение нескольких вариантов ответа |
1.8.1 Справка об инвалидности |
Вносятся в соответствии с документом. Вариант ответа "не выдавалась" вносится в случае, если гражданин не является инвалидом |
1.8.2. Причина инвалидности |
Вносится один вариант ответа |
1.8.3. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида/индивидуальная программа реабилитации инвалида |
Вносятся в соответствии с документом. Вариант ответа "не выдавалась" вносится в случае, если гражданин не является инвалидом |
1.8.4. Степень выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности человека |
Возможно внесение нескольких вариантов ответа |
1.9. Семейное положение |
Вносится один вариант ответа |
1.10. Проживание |
Возможно внесение нескольких вариантов ответа. Под детьми понимаются несовершеннолетние граждане. В случае совместного проживания с совершеннолетними детьми выбирается вариант ответа "с родственником (в семье родственника)" |
2.1. Вид жилого помещения |
Вносится один вариант ответа |
2.2. Специфика жилого помещения |
Возможно внесение нескольких вариантов ответа |
2.3. Доступность жилого помещения |
Возможно внесение нескольких вариантов ответа |
2.4. Удаленность жилого помещения от социальных объектов |
Вносятся ответы на все вопросы. Сведения об удаленности объектов вносятся на основании информации гражданина или на основании данных, полученных через любой картографический сервис, имеющийся в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" |
3. Среднедушевой доход |
Сведения о размере среднедушевого дохода вносятся на основании ответа на соответствующий запрос посредством ведомственных информационных систем и единой системы межведомственного электронного взаимодействия |
4. Наличие оснований для предоставления социальных услуг бесплатно |
Вносится один вариант ответа. Вариант ответ "основания имеются" вносится в случае, если на дату обращения гражданина его среднедушевой доход ниже предельной величины или равен предельной величине среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно, установленной законом субъекта Российской Федерации |
Заключение о наличии обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности |
Возможно внесение нескольких обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина |
24. Порядок заполнения бланка "Блок Б":
Состав сведений |
Пояснения к заполнению |
1.1. Наличие доступной среды |
Возможно внесение нескольких вариантов ответа |
1.2. Коммунальное хозяйство |
Вносятся ответы на все вопросы |
1.3.1. Наличие туалета |
Возможно внесение нескольких вариантов ответа |
1.3.2. Наличие места для купания |
Возможно внесение нескольких вариантов ответа |
1.3.3. Наличие кухонной плиты |
Вносится один вариант ответа |
1.3.4. Наличие бытовых электроприборов |
Возможно внесение нескольких вариантов ответа |
1.3.5. Наличие необходимых предметов мебели и быта, иных вещей |
Возможно внесение нескольких вариантов ответа |
1.3.6. Пожароопасность, травмоопасность, санитарное состояние жилого помещения |
Возможно внесение нескольких вариантов ответа |
1.4. Дополнительные сведения о жилом помещении |
Вносятся ответы на все вопросы. Сведения об размере площади личной комнаты вносятся на основании на основании информации гражданина или произведенных расчетов |
2.1. Сведения о членах семьи и других родственниках, участвующих в жизни гражданина |
Возможно внесение нескольких вариантов ответа. В случае, если гражданин не может предоставить информацию вносится прочерк |
2.2. Сведения об иных гражданах, участвующих в жизни гражданина |
Возможно внесение нескольких вариантов ответа. В случае, если гражданин не может предоставить информацию вносится прочерк |
2.3. Сведения об организациях, оказывающих помощь гражданину |
Возможно внесение нескольких вариантов ответа. В случае, если гражданин не может предоставить информацию вносится прочерк |
2.4. Основное контактное лицо (из указанных выше) |
Вносится один вариант ответа исходя из данных, содержащихся в пунктах 2.1, 2.2, 2.3 бланка "Блок Б" |
Заключение о нуждаемости в социальном обслуживании и форме социального обслуживания |
Возможно внесение нескольких вариантов ответа. При выборе ответа учитывается уровень нуждаемости гражданина в уходе, условия проживания, а также наличие или отсутствие инициативной поддержки (помощи) ближайшего окружения. Вариант ответа "установлено наличие потребности в получении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому" вносится при выявлении у гражданина безопасных условий его проживания дома и возможности предоставления социальных услуг по уходу и иных социальных услуг на дому. Вариант ответа "установлено наличие потребности в получении социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания" вносится при наличии в населенном пункте, где проживает или пребывает гражданин, центра дневного пребывания, его досягаемости (с учетом безбарьерной среды), а также при выявлении у гражданина возможности посещать данный центр и отсутствии у него потребности получать социальные услуги по уходу и иные социальные услуги на дому. Вариант ответа "установлено наличие потребности в получении социальных услуг на дому и в полустационарной форме социального обслуживания" вносится при выявлении у гражданина возможности сочетать (чередовать) данные формы социального обслуживания. Вариант ответа "установлено наличие потребности в получении социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания" вносится при выявлении у гражданина потребности в предоставлении социальных услуг по уходу в ночное время или круглосуточно в объеме более 28 часов в неделю, а также при отсутствии у него безопасных условий его проживания дома и инициативной поддержки (помощи) ближайшего окружения. Варианты ответа "установлено наличие потребности в получении срочных социальных услуг", "установлено наличие потребности в получении социального сопровождения" вносятся при выявлении у гражданина потребности в их получении. |
25. Порядок заполнения бланка "Блок В":
Состав сведений |
Пояснения к заполнению |
1.1. Дыхание |
Вносится один вариант ответа |
1.2. Кожные покровы |
Возможно внесение нескольких вариантов ответа. При наличии пролежней указывается место их нахождения |
1.3. Зрение |
Возможно внесение нескольких вариантов ответа |
1.4. Слух |
Возможно внесение нескольких вариантов ответа |
1.5. Полость рта (зубы) |
Вносится один вариант ответа |
1.6. Масса тела |
Вносится один вариант ответа |
1.7. Наличие падений за последние 3 месяца |
Вносится один вариант ответа |
1.8. Наличие болей |
Вносится один вариант ответа. При наличии болей указывается место их локализации |
1.9. Наличие нарушений речи |
Вносится один вариант ответа. При владении альтернативной коммуникацией указываются имеющиеся навыки (жесты, мимика, движения тела, тактильные ощущения, письмо, символы, пиктограммы, изображения и др.) |
1.10. Наличие аллергических реакций |
Вносится один вариант ответа. При наличии аллергических реакций указываются причины, вызывающие аллергическую реакцию |
1.11. Наличие протезов |
Возможно внесение нескольких вариантов ответа. При наличии иных протезов указывается их вид |
1.12. Наличие зондов (катетеров), стом |
Возможно внесение нескольких вариантов ответа. При наличии зондов (катетеров) и стом в иных местах указывается место их нахождения |
2.1. Информация о медицинских осмотрах |
Вносятся ответы на все вопросы. В случае, если гражданин не может предоставить информацию вносится прочерк |
2.2. Информация о медицинских статусах |
Вносятся ответы на все вопросы. В случае, если гражданин не может предоставить информацию вносится прочерк |
3. Обеспеченность техническими средствами реабилитации |
Возможно внесение нескольких вариантов ответа |
4. Оценка индивидуальной потребности в уходе |
Вносятся ответы на каждый вопрос, включенный в таблицу посредством выбора соответствующего количества баллов из оценочной шкалы и обведения их кружком. Выбор количества баллов осуществляется на основании проведения опроса гражданина о его способностях самостоятельно выполнять наиболее значимые действия повседневной жизни, а также наблюдения за демонстрацией гражданином способности выполнять те или иные действия (при наличии возможности и соблюдении безопасности). Вариант баллов из первой графы оценочной шкалы выбирается в случае, если гражданин способен выполнять действия повседневной жизни регулярно (привычно, спонтанно), полностью, правильно (в соответствии с климатическими и погодными условиями, принятыми в данной местности этническими и культурными традициями) и за обычное (среднее) время, а также у гражданина не наблюдаются показания для оказания ему помощи в осуществлении действий. Вариант баллов из второй графы оценочной шкалы выбирается в случае, если гражданин способен выполнять действия повседневной жизни частично, при наличии хотя бы одного из условий - действие выполняется нерегулярно, неполностью (дробно, частями), неправильно, за излишне продолжительное или излишне короткое время, а также наблюдаются показания для оказания ему помощи (ассистированию) в выполнении действий. Вариант баллов из третьей графы оценочной шкалы выбирается в случае, если гражданин не способен выполнять действия повседневной жизни: нерегулярно, неполностью (дробно, частями), неправильно и за излишне продолжительное или излишне короткое время, а также наблюдаются показания для оказания ему помощи в выполнении действий за него (вместо него). В случае, если ответы гражданина на вопросы не соответствуют наблюдениям, то информация уточняется у лиц из числа ближайшего окружения (из числа присутствующих). Итоговая сумма баллов вносится в последнюю строку оценочной шкалы. Оценка индивидуальной потребности гражданина в уходе осуществляется без учета вклада лиц, осуществляющих за ним уход, независимо от их совместного проживания или не проживания |
4.2. Заключение об уровне нуждаемости в уходе |
Вносится один вариант ответа, соответствующий итоговой сумме баллов, указанной в последней строке оценочной шкалы |
26. Порядок заполнения бланка "Блок Г":
Состав сведений |
Пояснения к заполнению |
1. Рекомендуемые социальные услуги |
Перечень рекомендуемых социальных услуг включает социальные услуги, в том числе включенные в социальный пакет долговременного ухода, а также мероприятия по социальному сопровождению. Из перечня рекомендуемых социальных услуг (по видам социальных услуг и формам социального обслуживания) выбираются только те социальные услуги, потребность в которых объективно существует, и гражданин выражает свое согласие на их получение. При выборе социальных услуг учитывается уровень нуждаемости гражданина в уходе, наличие или отсутствие безопасных условий проживания, а также инициативной поддержки (помощи) ближайшего окружения. При выборе перечня социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, не допускается превышение максимально возможного объема социального пакета долговременного ухода, зависящего от уровня нуждаемости гражданина в уходе |
Приложение N 3
к Положению об определении
индивидуальной потребности
гражданина в социальном обслуживании,
в том числе в социальных
услугах по уходу
Алгоритм
действий экспертов по оценке нуждаемости при определении индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, а также подбору гражданам, нуждающимся в уходе, социальных услуг, в том числе социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (далее - Алгоритм)
1. Настоящий Алгоритм определяет порядок действий экспертов по оценке нуждаемости при определении индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, а также подбору гражданам, нуждающимся в уходе, социальных услуг, в том числе социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода.
2. Определение индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, а также подбор гражданам, нуждающимся в уходе, социальных услуг, в том числе социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, осуществляется поэтапно.
2.1. Подготовительный этап.
2.1.1. Место проведения: территориальный координационный центр.
2.1.2. Цель: обеспечить сбор сведений о гражданине - потенциальном получателе социальных услуг, его ограничениях, потребностях и нуждах, предварительное заполнение анкеты-опросника.
2.1.3. Задачи:
1) распределение между экспертами по оценке нуждаемости обязанностей по сбору и обработке информации, взаимодействию с гражданином и его ближайшим окружением (родственники, соседи, друзья или иные лица, осуществляющие уход);
2) получение, обработка и анализ информации из ведомственных информационных систем и единой системы межведомственного электронного взаимодействия, подготовка и направление запросов, ведение телефонных переговоров в указанных целях;
3) получение, обработка и анализ информации от гражданина и его ближайшего окружения в ходе телефонных переговоров на основании их устного согласия, обмен контактными данными;
4) внесение полученной от гражданина и (или) его ближайшего окружения информации в анкету-опросник (разделы 1-3 бланка "Блок А", разделы 1-2 бланка "Блок Б", разделы 1-3 бланка "Блок В"), в том числе в электронном виде;
5) подготовка предварительных выводов о нуждах и потребностях, обстоятельствах и состоянии гражданина;
6) формирование заключения об отсутствии обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина (в составе бланка "Блок А" анкеты-опросника);
7) разработка плана визита к гражданину (согласование даты, времени, условий и цели визита, состава участников), у которого выявлены обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия его жизнедеятельности (в составе бланка "Блок А" анкеты-опросника);
8) техническая подготовка к визиту.
2.1.4. Срок исполнения: не более 2 рабочих дней со дня поступления первичной информации о потенциальном получателе социальных услуг.
2.1.5. Ожидаемый результат: сведения о гражданине - потенциальном получателе социальных услуг внесены в анкету-опросник, сделан предварительный вывод о его ограничениях, потребностях и нуждах, выявлено наличие или отсутствие у гражданина обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности (в случае, если у гражданина отсутствуют обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности, готовится проект решения об отказе в социальном обслуживании).
2.2. Основной этап.
2.2.1. Место проведения: место жительства или место пребывания гражданина.
2.2.2. Цель: провести оценку индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, сделать вывод об ограничениях, потребностях и нуждах гражданина.
2.2.3. Задачи:
1) знакомство экспертов по оценке нуждаемости с гражданином и его ближайшим окружением (из числа присутствующих), объяснение цели визита (продолжительность визита не может превышать 60 минут);
2) уведомление гражданина и его ближайшего окружения (из числа присутствующих) о наличии предварительных выводов о его нуждах и потребностях, сформированных на основании информации, полученной от гражданина и его ближайшего окружения;
3) принятие заявления гражданина (законного представителя) о предоставлении социального обслуживания, получение письменного согласия на обработку персональных данных, в том числе получаемых посредством проведения оценки;
4) установление доверительного контакта с гражданином и его ближайшим окружением (из числа присутствующих), распределение между экспертами по оценке нуждаемости обязанностей по организации и проведению оценки;
5) проведение оценки осуществляется посредством беседы, опроса, наблюдения, анализа документов гражданина в целях выявления его нужд и потребностей, обстоятельств и состояния с учетом мнения ближайшего окружения (из числа присутствующих);
6) актуализация (подтверждение, опровержение, корректировка) информации о гражданине, внесенной на предварительном этапе в анкету-опросник, заполнение бланков "Блок А", "Блок Б", "Блок В" анкеты-опросника;
7) формирование заключения о наличии обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина в целях признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу (в составе бланка "Блок А" анкеты-опросника);
8) формирование заключения о нуждаемости гражданина в социальном обслуживании и форме социального обслуживания (в составе бланка "Блок "Б" анкеты-опросника);
9) проведение оценки индивидуальной потребности гражданина в уходе, формирование заключения об уровне нуждаемости гражданина в уходе (в составе бланка "Блок "В" анкеты-опросника);
10) формирование рекомендуемого гражданину перечня социальных услуг (в составе бланка "Блок Г" анкеты-опросника);
11) информирование гражданина и его ближайшего окружения (из числа присутствующих) о результатах визита, предварительных выводах об индивидуальной потребности в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, рекомендуемой форме социального обслуживания, условиях предоставления социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, и иных социальных услуг, возможных поставщиках социальных услуг;
12) определение прав и обязанностей по обеспечению ухода за гражданином между помощником по уходу (работник поставщика социальных услуг) и иными лицами (представители ближайшего окружения);
13) согласование с гражданином (законным представителем) и его ближайшим окружением (из числа присутствующих) формы социального обслуживания, условий предоставления социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, и иных социальных услуг;
14) завершение общения с гражданином и его ближайшим окружением (из числа присутствующих), объяснение дальнейших действий со стороны экспертов по оценке нуждаемости и поставщика социальных услуг и его работников, необходимых для организации социального обслуживания гражданина, в том числе ухода.
2.2.4. Срок исполнения: не более 3 рабочих дней со дня поступления первичной информации о потенциальном получателе социальных услуг.
2.2.5. Ожидаемый результат: проведена оценка индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, сделан вывод об ограничениях, потребностях и нуждах гражданина на базе заполненной анкеты-опросника.
2.3. Завершающий этап.
2.3.1. Место проведения: территориальный координационный центр.
2.3.2. Цели:
1) определить индивидуальную потребность гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу;
2) определить уровень нуждаемости гражданина в уходе;
3) сформировать проект решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, либо об отказе гражданину в социальном обслуживании;
4) подобрать гражданину оптимальную форму социального обслуживания;
5) сформировать проекты индивидуальной программы и дополнения к индивидуальной программе.
2.3.3. Задачи:
1) распределение между экспертами по оценке нуждаемости обязанностей:
по итоговому заполнению анкеты-опросника;
по переносу сведений, содержащихся в анкете-опроснике, в ведомственную информационную систему;
по подготовке проекта решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, проектов индивидуальной программы и дополнения к индивидуальной программе, проекта решения об отказе гражданину в социальном обслуживании;
по подготовке копии анкеты-опросника для поставщика социальных услуг;
по формированию личного дела гражданина;
2) обсуждение и внесение согласованных сведений в анкету-опросник:
заключения об индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу;
заключения об уровне нуждаемости гражданина в уходе;
заключения о форме социального обслуживания;
перечня социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода;
условий предоставления социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода;
перечня иных социальных услуг;
3) итоговое заполнение анкеты-опросника;
4) разработка на основании анкеты-опросника проекта решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу, либо об отказе гражданину в социальном обслуживании;
5) формирование перечня и объема социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, на основании рекомендуемого гражданину перечня социальных услуг по уходу, внесенных в бланк "Блок Г" анкеты-опросника;
6) разработка проектов индивидуальной программы и дополнения к индивидуальной программе на основании рекомендуемого гражданину перечня социальных услуг, внесенных в бланк "Блок Г" анкеты-опросника.
2.3.4. Срок исполнения: не более 4 рабочих дней со дня поступления первичной информации о потенциальном получателе социальных услуг.
2.3.5. Ожидаемый результат:
1) подготовлен проект решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу;
2) подготовлен проект индивидуальной программы;
3) подготовлен проект дополнения к индивидуальной программе;
4) подготовлен проект решения об отказе гражданину в социальных услугах по уходу в случае, если гражданину не установлен уровень нуждаемости в уходе, и он отказался от социального обслуживания;
5) подготовленные проекты решений направлены в орган государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере социального обслуживания граждан или уполномоченную данным органом организацию, не являющуюся поставщиком социальных услуг.
3. После принятия министерством социально-демографической и семейной политики Самарской области решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу (решения об отказе гражданину в социальном обслуживании), эксперт по оценке нуждаемости (в срок не более 5 рабочих дней со дня поступления первичной информации о потенциальном получателе социальных услуг):
1) информирует гражданина (законного представителя) о принятом решении и передает ему оригиналы индивидуальной программы и дополнения к индивидуальной программе;
2) информирует поставщика социальных услуг о новом получателе социальных услуг и передает ему копию анкеты-опросника, копии индивидуальной программы и дополнения к индивидуальной программе, заверенные в установленном порядке;
3) вносит в ведомственную информационную систему сведения, сформированные при определении индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу.
4. При сборе сведений о гражданине и проведении оценки экспертами по оценке нуждаемости соблюдаются следующие правила:
1) вести непринужденный диалог, не говорить одновременно, не отвлекаться от цели визита;
2) не вызывать у гражданина и его ближайшего окружения (из числа присутствующих) излишнего эмоционального напряжения, при получении ответов на вопросы соблюдать принцип добровольности;
3) не использовать недопустимые способы и методы получения информации, внимательно выслушивать мнение гражданина и его ближайшего окружения (из числа присутствующих);
4) задавать гражданину закрытые (предполагают короткий ответ "да" либо "нет") и открытые (предполагают развернутый ответ) вопросы, уточнять и конкретизировать детали ответов (последовательность вопросов из анкеты-опросника может быть различной);
5) не додумывать и не досказывать ответы за гражданина и его ближайшее окружение (из числа присутствующих);
6) уточнять у гражданина сведения, содержащиеся в его документах (при необходимости);
7) просить ближайшее окружение (из числа присутствующих) подтверждать, опровергать или дополнять ответы гражданина;
8) просить гражданина (при его согласии) продемонстрировать навыки самообслуживания, если их выполнение не представляет опасности для его жизни и здоровья;
9) вносить в анкету-опросник сведения с учетом всей информации, полученной от гражданина и его ближайшего окружения;
10) обеспечивать объективность и достоверность результатов своей деятельности;
11) помнить, что анкета-опросник является документом, в котором содержатся персональные данные гражданина, распространение которых влечет ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации, а сведения, внесенные в анкету-опросник, являются в том числе основанием для проведения проверок и судебных разбирательств.
8. При подготовке к повторному (очередному) определению индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, том числе в социальных услугах по уходу, используются анкеты-опросники, заполненные в предыдущие периоды, хранящиеся в территориальном координационном центре в соответствии с законодательством Российской Федерации.
<< Назад |
||
Содержание Приказ Министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 31 марта 2023 г. N 207 "О внесении... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.