Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Администрации
городского округа Октябрьск
Самарской области
от 23.03.2023 N 240

"Приложение N 6
к постановлению Администрации
городского округа Октябрьск
Самарской области
от 17.12.2021 N 1047

     Администрация городского округа Октябрьск Самарской области

                  Муниципальная экологическая служба

   Россия, 445240, Самарская область, г. Октябрьск, ул. Ленина, 54,

         тел./факс (84646) 2-26-99. E-mail: ecookt@mail.ru

____________________________________________________________________

           (наименование контрольного (надзорного) органа)

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий

ссылка на карточку  мероприятия   в   едином   реестре   контрольных

(надзорных) мероприятий:

QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ

Протокол
инструментального обследования N ___

от "___" ___________ 20__ г.            ____________________________

(дата составления протокола             (место составления протокола

           осмотра)                                осмотра)

Инструментальное обследование начато:   ___________   ______________

                                           (дата)         (время)

Инструментальное обследование окончено: ___________   ______________

                                           (дата)         (время)

____________________________________________________________________

   (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

 должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

  должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

       контрольного (надзорного) мероприятия и которое провело

                    инструментальное обследование)

на основании статьи 82 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О

государственном контроле (надзоре)  и   муниципальном   контроле   в

Российской Федерации"

____________________________________________________________________

    (дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного)

                             мероприятия)

в присутствии: _____________________________________________________

                        контролируемое лицо (представитель)

____________________________________________________________________

  (для представителя указываются фамилия, инициалы, наименование и

           номер документа, устанавливающего его полномочия)

с участием специалиста (эксперта): _________________________________

____________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                        удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

проведено инструментальное обследование ____________________________

____________________________________________________________________

   (здания, помещения, сооружения, линейные объекты, в том числе

  объекты, оказывающие негативное воздействие на окружающую среду,

    территории, оборудование, устройства, предметы, материалы,

    транспортные средства и другие объекты, которыми граждане и

  организации владеют и (или) пользуются и к которым предъявляются

                       обязательные требования)

Расположенного (ых) по адресу: _____________________________________

____________________________________________________________________

В ходе инструментального обследования использовалось: ______________

____________________________________________________________________

 (используемые специальное оборудование и (или) технические приборы)

Применяемые     нормативно-правовые    акты   при   инструментальном

обследовании:

____________________________________________________________________

          (наименование нормативно-правовых актов (акта))

В ходе инструментального обследования проводилась (ись): ___________

____________________________________________________________________

             (фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)

В результате инструментального обследования установлено: ___________

____________________________________________________________________

К протоколу инструментального обследования прилагаются: ____________

____________________________________________________________________

            (чертежи, схемы, планы, фототаблица и т.п.)

Особые отметки: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

   (факты отказа в доступе на территорию, в помещения