Приложение N 1. Заявление в организацию отдыха

Приложение N 1
к Положению о процедуре отбора отдельных
категорий детей в организации отдыха
детей и их оздоровления, расположенных
на побережье Черного моря с полной
оплатой их стоимости за счет средств
областного бюджета в рамках социального
проекта Свердловской области "Поезд
здоровья" в 2023 году

                  Заявление в организацию отдыха

                         Начальнику управления образования администрации

                         Горноуральского ГО

                         А В. Луневу

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество родителя (законного

                                     представителя/ ребенка)

                         прописанного____________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                            (адрес места жительства, телефон, телефон)

                         имеющего документ, удостоверяющего личность

                         ________________________________________________

                         (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                            заявление.

     Прошу поставить на учет для предоставления путевки моего ребенка ___

_________________________________________________________________________

                  (ФИО ребенка; полная дата рождения)

прописанного по адресу

_________________________________________________________________________

обучающегося в образовательной организации

_________________________________________________________________________

в оздоровительное учреждение

1.    санаторно-курортную    организацию      (санаторий,      санаторный

оздоровительный лагерь круглогодичного действия)

_________________________________________________________________________

2. загородный оздоровительный лагерь

_________________________________________________________________________

На период*_______________________________________________________________

                    (указать месяц календарного года, смену)

При  отсутствии  путевок  в    вышеуказанную     организацию отдыха прошу

зарегистрировать в резервный список на предоставление путевки в

_________________________________________________________________________

              (указать организацию отдыха, период отдыха)

Вместе с тем сообщаю, что я

1.  Являюсь  получателем    ежемесячного     пособия  на  ребенка: да/нет

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

                      (наименование управления которым назначено пособие)

2.  Являюсь  получателем  денежных    средств     на  содержание ребенка,

находящегося под опекой или попечительством: да/нет (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

 (наименование управления социальной защиты населения, которым назначено

                             пособие)

3.  Являюсь  получателем иных   государственных    выплат, пособий да/нет

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(для детей-инвалидов, указать категорию ребенка, наименование управления,

                      которым назначено пособие)

4. Являюсь работником бюджетной организации: да/нет (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                     (наименование организации)

Категория ребенка (нужное подчеркнуть)

ребенок, проживающий в малоимущей семье;

ребенок, оставшийся без попечения родителей;

ребенок-инвалид, ребенок с ограниченными возможностями здоровья;

ребенок-жертва вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических  и

техногенных катастроф, стихийных бедствий;

ребенок из семьи беженцев и вынужденных переселенцев;

ребенок, оказавшийся в экстремальных условиях;

ребенок - жертва насилия;

ребенок с отклонениями в поведении;

ребенок,    жизнедеятельность    которого    объективно    нарушена     в

результате  сложившихся  обстоятельств  и  который  не  может  преодолеть

данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи.

Я, ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

     даю  согласие  на использование и обработку моих персональных данных

по  технологиям  обработки  документов, существующим в органах социальной

политики,   с  целью  оказания  мер  социальной  поддержки  по  отдыху  и

оздоровлению  в  следующем  объеме:  1)  фамилия,  имя, отчество; 2) дата

рождения;  3)  адрес  места  жительства;  4)  серия,  номер и дата выдачи

паспорта,    наименование  выдавшего  паспорт  органа  (иного  документа,

удостоверяющего    личность);  5)  реквизиты  документов,  подтверждающие

трудную жизненную ситуацию; 6) сведения о доходах.

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления один год.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом   от  27  июня  2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется    на   основании  моего  заявления,  поданного  в  органы

социальной защиты населения.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Федерального закона N 152-ФЗ следует читать как "от 27 июля 2006 г."

К заявлению прилагаются следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

Дата______________

Подпись _________/____________

-----------------------------

*    -    изменение    периода  отдыха    возможно     при  возникновении

чрезвычайных  обстоятельств,  в  случаях  изменения  сроков  организацией

отдыха