Приложение N 5. Заявление о зачислении в муниципальную образовательную организацию, реализующую программу общего образования на территории Горноуральского городского округа

Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прием заявлений
о зачислении в муниципальные образовательные
организации Горноуральского городского округа,
реализующие программы общего образования"

Форма заявления о зачислении в муниципальную образовательную организацию,

 реализующую программу общего образования на территории Горноуральского

                         городского округа

                                        Руководител

                                        _________________________________

                                        (наименование общеобразовательной

                                                 организации)

                                        от

                                        _________________________________

                                                 (ФИО заявителя)

                                        адрес регистрации:

                                        _________________________________

                                        адрес проживания:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                            (документ, удостоверяющи

                                         личность заявителя (N, серия,

                                            дата выдачи, кем выдан)

                                        контактный телефон:

                                        _________________________________

                                        электронная почта:

                                        _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ 

  о зачислении в муниципальную образовательную организацию, реализующую

  программу общего образования на территории Горноуральского городского

                                округа

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) / меня _________________________

                                             (фамилия, имя, отчество (при

                                                наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

  (свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан,

 номер актовой записи) или паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                        (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

                         (адрес проживания)

в _____ класс ___________ учебного года

Сведения о втором родителе: _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                        (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

                        (адрес проживания)

____________________________ __________________________________

     (контактный телефон)             (электронная почта)

Сведения   о  праве    внеочередного     или  первоочередного  приема  на

обучение в общеобразовательные организации:

_________________________________________________________________________

     (в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии

                       указывается категория)

Сведения    о    праве      преимущественного     приема  на  обучение  в

общеобразовательные организации:

_________________________________________________________________________

    (в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии

                       указывается категория)

Сведения   о  потребности    в     обучении  по  адаптированной  основной

общеобразовательной программе:

_________________________________________________________________________

       (в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

Язык образования: _______________________________________________________

(в  случае  получения    образования     на  родном языке из числа языков

народов Российской Федерации или на иностранном языке)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: _______________

(в  случае  реализации    права     на  изучение  родного  языка из числа

языков  народов  Российской  Федерации,  в  том  числе русского языка как

родного языка)

Государственный язык республики Российской Федерации: ___________________

(в    случае    предоставления     общеобразовательной       организацией

возможности    изучения   государственного  языка  республики  Российской

Федерации)

     С  уставом,  сведениями  о  дате  предоставления  и  регистрационном

номере    лицензии  на  осуществление  образовательной  деятельности,  со

свидетельством    о   государственной  аккредитации,  с  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление    образовательной    деятельности,   права  и  обязанности

обучающихся общеобразовательной организации ознакомлен (а).

     Решение прошу направить:

         на    бумажном    носителе  в  виде  распечатанного  экземпляра

электронного документа по почте;

         на    бумажном    носителе  в  виде  распечатанного  экземпляра

электронного документа при личном обращении в Организацию;

         в    электронной    форме    (документ  на  бумажном  носителе,

преобразованный    в    электронную    форму    путем   сканирования  или

фотографирования    с   обеспечением  машиночитаемого  распознавания  его

реквизитов) посредством электронной почты.

     Дата: ______________________ Подпись _________________________

     Согласен  на  обработку  персональных  данных  и персональных данных

ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

     Дата: ______________________ Подпись _________________________