Приложение 5

Приложение 5
к Приказу
Комитета по печати
Ленинградской области
от 03.04.2023 N 10

"Приложение 12
к Договору
от ___.______ 20___ N _____

                                                                  (Форма)

                                  Отчет

           о реализации плана мероприятий по достижению результатов

                          предоставления субсидии

Коды

на 20___ год

Дата

ИНН

КПП

по Сводному реестру

Наименование получателя субсидии

номер лицевого счета

Наименование главного распорядителя бюджетных средств

по Сводному реестру

Наименование структурного элемента государственной программы

по БК

Наименование субсидии

по БК

Вид документа

(первичный - "0", уточненный - "1", "2", "3", "...")

Периодичность

Наименование результата предоставления субсидии, контрольной точки

Код результата предоставления субсидии, контрольной точки

Тип результата предоставления субсидии, контрольной точки

Единица измерения

Значение результата предоставления субсидии, контрольной точки

Срок достижения результата предоставления субсидии, контрольной точки

Сведения об отклонениях

наименование

код по ОКЕИ

плановое

фактическое

прогнозное

плановый

фактический/прогнозный

Статус

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Результат предоставления субсидии 1:

Контрольная точка 1.1:

...

Результат предоставления субсидии 1:

...

Результат предоставления субсидии 2:

Контрольная точка 2.1:

...

Результат предоставления субсидии 2:

...

Руководитель (уполномоченное лицо) получателя субсидии

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель

(должность)

(фамилия, инициалы)

(телефон)

"

"

20

г.

Руководитель (уполномоченное лицо) главного распорядителя бюджетных средств

(наименование главного распорядителя бюджетных средств)

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

г.

Исполнитель

(должность)

(фамилия, инициалы)

(телефон)

"

"

20

г.

".