Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                   Главе Лебяжского муниципального округа

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                         (Ф.И.О. полностью, полное

                                       наименование юридического лица)

                                   паспорт ______________________________

                                   ______________________________________

                                   адрес заявителя:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (местонахождение юридического лица,

                                     место регистрации физического лица)

                                  телефон: ______________________________

                                  ИНН ___________________________________

                                  ОГРН __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

     Прошу выдать разрешение на использование ___________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (указать нужное: земель, земельного участка)

     предполагаемая цель использования:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (указать цель в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 или

     в соответствии с пунктом 3 статьи 39.36 Земельного кодекса РФ)

     кадастровый номер земельного участка

________________________________________________________________________,

        (в случае, если планируется использование всего земельного

                        участка или его части)

     срок использования:

_________________________________________________________________________

   (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного

     кодекса РФ или постановлением Правительства Кировской области

 от 27.11.2019 N 604-П "Об утверждении Порядка и условий размещения на

  территории Кировской области объектов, которые могут быть размещены

    на землях или земельных участках, находящихся в государственной,

    муниципальной собственности или государственная собственность на

    которые не разграничена, без предоставления земельных участков и

              установления сервитутов, публичного сервитута")

     по адресу (местоположение):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Заявитель: _________________________________________________________

                   (Ф.И.О. или Ф.И.О. представителя заявителя)

     Я даю согласие на  обработку  своих  персональных  данных,  а  также

согласие представляемого мною лица, включая сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных  в

целях и объеме, необходимых для  предоставления  муниципальной   услуги в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

_______________________________________

 (подпись, МП для юридического лица)

"___ " ___________ 20___ г.