Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                    (Наименование органа, уполномоченного

                                     на предоставление услуги)

                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                 " (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

"___________________________________________ г.р., законный представитель

           (дата рождения)

     в соответствии  с  ч. 3  ст. 7  Федерального  закона  от  27.07.2010

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг" и ч. 4 ст. 9 ФЗ "О персональных данных"  от  27.07.2006  N 152-ФЗ,

зарегистрирован (а)___________________________________________________ по

адресу:________________________________________________________________ ,

документ, удостоверяющий личность: паспорт N_____________________________

выдан __________________________________________________________________,

            (наименование документа, N, серия, сведения о дате выдачи

                      документа и выдавшем его органе)

     даю  согласие  в  целях  оказания  муниципальной   услуги:   "Выдача

разрешения  на  установку  и   эксплуатацию   рекламных     конструкций и

аннулирование такого разрешения"  на  территории  Белохолуницкого  района

Кировской области

     на обработку персональных данных а именно: ФИО, дата рождения, адрес

регистрации,  номер  основного   документа,   удостоверяющего   личность,

сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

дата

(подпись субъекта персональных данных)