Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                Главе администрации

                                        Опаринского муниципального округа

                                   ______________________________________

                                     родителя (законного представителя)

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество полностью)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (документ, удостоверяющий личность

                                           одного из родителей

                                        (законных представителей))

                                  Адрес: ________________________________

                                   ______________________________________

                                 Телефоны (домашний, мобильный, рабочий):

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                           Адрес (в том числе электронный (при наличии)),

                                      телефон для направления информации:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести моего ребенка

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

"____" ____________________ 20____ года рождения

   (дата рождения ребенка)

     в  единую  систему  учета  детей,  нуждающихся в услугах дошкольного

образования,  для зачисления в муниципальные образовательные организации,

осуществляющие    образовательную    деятельность    по   образовательным

программам дошкольного образования ______________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование не более трех образовательных организаций)

Свидетельство о рождении ребенка: серия_______________ N ________________

Желаемая дата поступления_______________ Язык обучения __________________

Являюсь опекуном (попечителем, иным законным представителем ребенка) ____

_________________________________________________________________________

  (реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии))

Имею внеочередное/первоочередное право __________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы_________________________________

_________________________________________________________________________

- заключение психолого-медико-педагогической  комиссии  по  установленной

форме (при наличии)

Старший   ребенок   посещает   муниципальную   дошкольную образовательную

организацию _____________________________________________________________

              (ФИО, наименование дошкольной образовательной организации)

Согласие на обработку персональных данных

Я,_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (ФИО родителя или законного представителя)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

________________________________________________________________________,

     телефон  ____________________ в соответствии с требованиями статьи 9

Федерального  закона  "О  персональных данных"от 27.07.2006 г.   N 152-ФЗ

подтверждаю  свое согласие на обработку МКУ ИМЦ ОУ и ОО моих персональных

данных  -  ФИО родителей, место проживания, телефон, справки и документы,

подтверждающие    первоочередной  (внеочередной)  прием  в  ОО,  а  также

персональных данных несовершеннолетнего(ей)

_________________________________________________________________________

                             (ФИО ребенка)

с  целью  внесения   моего   ребенка   в   единую   систему  учета детей,

нуждающихся  в услугах дошкольного образования, для дальнейшего получения

права на посещение ОО.

     Предоставляю    ответственным   операторам  право  осуществлять  все

действия   с  моими  персональными  данными  посредством  внесения  их  в

электронную  базу,  включая  сбор,  систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу третьим лицам), уничтожение, обезличивание, блокирование.

Оператор    вправе    обработать    персональные    данные  мои  и  моего

несовершеннолетнего  ребенка,  включая  их  в  списки и отчетные формы, а

также передавать их уполномоченным органам.

     Хранение  персональных  данных  осуществляется  не дольше, чем этого

требуют цели их обработки.

Настоящее согласие дано мной ____________________________________________

и действует бессрочно.

(дата)

     Я  подтверждаю,  что  мне  известно  о  праве отозвать свое согласие

посредством  составления  соответствующего письменного документа, который

может    быть    направлен  мною  в  адрес  оператора.  Подтверждаю,  что

ознакомлен(а)  с  Положением  о  защите персональных данных и положениями

Федерального   закона  от  27  июля  2006 года N 152-ФЗ  "О  персональных

данных",  права  и  обязанности  в области защиты персональных данных мне

разъяснены.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(а)

Подпись ________________ Дата заполнения "_____"______________ 20__ года.