Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственного жилищного сертификата

Приложение N 1
к Порядку
оформления и выдачи государственных жилищных
сертификатов гражданам - участникам комплекса
процессных мероприятий "Выполнение государственных
обязательств по обеспечению жильем отдельных
категорий граждан" государственной программы
Российской Федерации "Обеспечение доступным
и комфортным жильем и коммунальными услугами
граждан Российской Федерации"

                                    В Администрацию г. Заречного

                                         Пензенской области

                            _____________________________________________

                            (руководителю органа местного самоуправления)

                            от __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество гражданина)

                            проживающего по адресу: _____________________

                            _____________________________________________

                            тел. ________________________________________

                            e-mail: _____________________________________

                             Заявление

     Прошу выдать мне, _________________________________________________,

                                         (ф.и.о.)

паспорт _________________________ выданный ______________________________

"___" ___________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета

в системе индивидуального (персонифицированного) учета _________________,

государственный жилищный сертификат в рамках мероприятия ________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование мероприятия)

комплекса процессных мероприятий "Выполнение государственных обязательств

по  обеспечению  жильем  отдельных  категорий  граждан"   государственной

программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем

и коммунальными услугами граждан Российской Федерации"  для  приобретения

жилого помещения ________________________________________________________

                          (указывается "за границами закрытого

                      административно-территориального образования")

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                                (ф.и.о., дата рождения)

паспорт _________________________ выданный ______________________________

"___" ___________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета

в системе индивидуального (персонифицированного) учета _________________,

проживает по адресу ____________________________________________________;

                         (адрес регистрации по месту жительства

                               и фактического проживания)

дети: __________________________________________________________________,

                    (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________ выданный ________________

"___" ___________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета

в системе индивидуального (персонифицированного) учета _________________,

проживает по адресу ____________________________________________________;

                           (адрес регистрации по месту жительства

                                 и фактического проживания)

родители: ______________________________________________________________,

                     (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт ___________________________ выданный ____________________________

"___" ___________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета

в системе индивидуального (персонифицированного) учета _________________,

проживает по адресу ____________________________________________________.

                          (адрес регистрации по месту жительства

                                и фактического проживания)

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

              (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________ выданный ________________

"___" ___________ ____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета

в системе индивидуального (персонифицированного) учета _________________.

     Состою  на  учете  в  качестве  нуждающегося  в   жилых   помещениях

(нуждающегося в улучшении жилищных условий, имеющего  право на  получение

социальной выплаты для приобретения жилого помещения) с "__" ______ __ г.

в ______________________________________________________________________.

                      (место постановки на учет)

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений  для

постоянного проживания на территории Российской Федерации _______________

________________________________________________________________________.

              (указывается "не имеем" или "имеем")

     Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или)  членами

моей семьи по договорам  социального  найма и (или)  принадлежащих  мне и

(или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)

     Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации

или  местного  бюджета на  приобретение или строительство жилых помещений

мною и членами моей семьи

_________________________________________________________________________

   (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

       денежных средств указываются орган, осуществивший выплату,

                         дата и сумма выплаты)

     Действия и гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями,  которые

привели  к  уменьшению  размера  занимаемых  жилых  помещений  или  к  их

отчуждению, мной и (или) членами моей семьи

________________________________________________________________________.

         (указывается "не совершались" или "совершались")

     Сведения  о  действиях  и  гражданско-правовых   сделках  с   жилыми

помещениями,  которые  привели  к  уменьшению  размера  занимаемых  жилых

помещений или к их отчуждению (за исключением  безвозмездного  отчуждения

этого   жилого   помещения   в    государственную    или    муниципальную

собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Действие (гражданско-правовая сделка) с жилыми помещениями, которое привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанного действия (сделки)

     Я и члены моей семьи  достоверность  и  полноту  настоящих  сведений

подтверждаем.  Даем  согласие  на  проведение   проверки   представленных

сведений  в  федеральных  органах  исполнительной   власти   (федеральных

государственных органах), включая федеральный орган исполнительной власти

по федеральному государственному контролю  (надзору)  в  сфере  миграции,

Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а

также согласие на обработку персональных данных.

     Я, ________________________________________________________________,

                                   (ф.и.о.)

предупрежден  о   привлечении   к   ответственности   в   соответствии  с

законодательством   Российской    Федерации   в   случае    выявления   в

представленных мною сведениях  и  документах,  прилагаемых  к  заявлению,

данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием  для

получения государственного жилищного сертификата.

     С условиями получения  и  использования  государственного  жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

_________________________ _________________ "___" _______________ 20__ г.

   (ф.и.о. заявителя)        (подпись)

     Члены семьи с заявлением согласны:

_______________________________________   _______________________________

                (ф.и.о.)                            (подпись)

_______________________________________   _______________________________

                (ф.и.о.)                            (подпись)

_______________________________________   _______________________________

                (ф.и.о.)                            (подпись)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Примечания:

1. Согласие с заявлением (рапортом) за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители (опекуны).

2. Подписи заявителя и членов его семьи заверяются подписью уполномоченного должностного лица органа местного самоуправления, осуществляющего вручение государственного жилищного сертификата, и печатью указанного органа местного самоуправления.