Приложение. Заявление о включении в состав участников комплекса процессных мероприятий

Приложение
к Порядку
принятия решения о признании граждан участниками
комплекса процессных мероприятий "Выполнение
государственных обязательств по обеспечению
жильем отдельных категорий граждан" государственной
программы Российской Федерации "Обеспечение
доступным и комфортным жильем и коммунальными
услугами граждан Российской Федерации"

                          В Администрацию г. Заречного Пензенской области

                           (наименование органа местного самоуправления

                                     муниципального образования)

                          от ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество гражданина)

                          проживающего по адресу: _______________________

                          _______________________________________________

                          тел. __________________________________________

                          e-mail: _______________________________________

                                 Заявление

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                             (фамилия, имя и отчество (при наличии),

                                         дата рождения)

________________________________________________________________________,

 (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

      Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета _____________, в состав участников комплекса

процессных  мероприятий  "Выполнение   государственных   обязательств  по

обеспечению жильем отдельных категорий граждан" государственной программы

Российской   Федерации   "Обеспечение   доступным  и  комфортным   жильем

и коммунальными услугами граждан Российской Федерации".

     В соответствии с подпунктом ________________ пункта 5 Правил выпуска

и реализации государственных жилищных  сертификатов в  рамках  реализации

комплекса процессных мероприятий "Выполнение государственных обязательств

по  обеспечению  жильем  отдельных  категорий  граждан"   государственной

программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем

и коммунальными  услугами  граждан  Российской  Федерации",  утвержденных

постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 21 марта 2006 г.

N 153  "Об  утверждении  Правил  выпуска  и  реализации   государственных

жилищных  сертификатов   в   рамках   реализации   комплекса   процессных

мероприятий  "Выполнение  государственных  обязательств  по   обеспечению

жильем отдельных категорий граждан" государственной программы  Российской

Федерации "Обеспечение  доступным и  комфортным  жильем  и  коммунальными

услугами  граждан  Российской  Федерации",   имею   право  на   получение

социальной выплаты  для  приобретения  жилого  помещения,  удостоверяемой

государственным жилищным сертификатом.

     Избранное     место     жительства:     за    пределами    закрытого

административно-территориального образования:

     Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях (имеющего

право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения)

с "____" ______________ ____ г.

     Состав семьи:

     супруга (супруг) __________________________________________________,

                           (фамилия, имя и отчество (при наличии),

                                       дата рождения)

________________________________________________________________________,

 (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

      Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета __________________________;

     дети:

     сын (дочь) ________________________________________________________,

                        (фамилия, имя и отчество (при наличии),

                                      дата рождения)

________________________________________________________________________,

 (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

      Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета __________________________;

     родители:

     отец (мать) _______________________________________________________,

                        (фамилия, имя и отчество (при наличии),

                                     дата рождения)

________________________________________________________________________,

 (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

      Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета __________________________.

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

 (степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

 (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

      Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета __________________________.

     О порядке и условиях получения социальной выплаты  для  приобретения

жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом, в

рамках   реализации   комплекса   процессных    мероприятий   "Выполнение

государственных обязательств по обеспечению  жильем  отдельных  категорий

граждан"  государственной  программы  Российской  Федерации  "Обеспечение

доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской

Федерации" проинформирован.

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________;

   (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

   (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

   (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

   (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

______________________________________ ________________ _________________

(фамилия, имя и отчество (при наличии)    (подпись)          (дата)

             заявителя)

     Я и члены моей семьи  даем  согласие  в  соответствии  со  статьей 9

Федерального закона  "О  персональных  данных"  на  автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку моих персональных

данных и  персональных  данных  членов  моей  семьи  в  целях  участия  в

комплексе процессных мероприятий "Выполнение государственных обязательств

по  обеспечению  жильем  отдельных  категорий  граждан"   государственной

программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем

и коммунальными услугами  граждан  Российской  Федерации",  а  именно  на

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом 3  статьи 3  Федерального

закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в ___

_________________________________________________________________________

            (наименование органа местного самоуправления)

для участия в указанном комплексе процессных мероприятий и предоставления

мне и членам  моей  семьи  социальной  выплаты  для  приобретения  жилого

помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом.

     Настоящее   согласие   дается   до   истечения    сроков    хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

______________________________________ ________________ _________________

(фамилия, имя и отчество (при наличии)    (подпись)          (дата)

             заявителя)

______________________________________ ________________ _________________

(фамилия, имя и отчество (при наличии)    (подпись)          (дата)

    совершеннолетнего члена семьи

               заявителя)

______________________________________ ________________ _________________

(фамилия, имя и отчество (при наличии)    (подпись)          (дата)

    совершеннолетнего члена семьи

             заявителя)

".