Приложение N 5. Форма заявления о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту

Форма заявления
о согласии на обработку персональных данных

                  Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

                                  (адрес места жительства)

паспорт _______________________, выданный "____" _____________________ г.

           (серия, номер)                            (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                         (место выдачи паспорта)

и являясь законным представителем _______________________________________

                (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

                                  (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении)_____________, выданный "___" ______ г.

                                 (серия, номер)

________________________________________________________________________,

              (место выдачи паспорта / свидетельства о рождении)

на основании ____________________________________________________________

(реквизиты доверенности, иного документа или нормативного правового акта)

даю согласие Администрации городского округа  Клин на   обработку   своих

персональных данных с правом  совершения   следующих   действий:    сбор,

систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в том числе  передача   третьим   лицам),

обезличивание, блокирование, уничтожение, в том числе  с   использованием

средств автоматизации в соответствии с Федеральным законом от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях обращения  за   предоставлением

муниципальной услугой  "Приватизация   жилых   помещений   муниципального

жилищного фонда":

1) фамилия, имя, отчество (последнее при наличии);