Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от 31.03.2023 N 144

Приложение 3
к Административному регламенту
Департамента труда и социальной
защиты населения города
Севастополя предоставления
государственной услуги "Оказание
(предоставление) государственной
социальной помощи отдельным
категориям граждан на территории
города Севастополя в соответствии
с законодательством города
Севастополя"

                    Руководителю органа социальной защиты

        населения __________________________ района города Севастополя

                                  Заявление

        об оказании (предоставлении) государственной социальной помощи

     отдельным категориям граждан на территории города Севастополя в

           соответствии с законодательством города Севастополя

     Прошу  предоставить  государственную  социальную   помощь   в   виде

социального пособия

                           1. Сведения о заявителе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии

            с документом, удостоверяющим личность заявителя)

паспортные данные заявителя: серия ___________ номер ____________________

дата выдачи __________________ кем выдан ________________________________

код подразделения ОВД ______________ гражданство ________________________

дата рождения _________________ место рождения _________________________.

СНИЛС  _________________________; контактный телефон 8 (___)_____________

адрес электронной почты ________________________________________________.

Сведения о месте жительства, месте пребывания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного

 населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) на основании

  записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту

 жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной

                   документ, удостоверяющий личность)

Сведения о месте фактического проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Семейное  положение  (в  браке  никогда  не состоял (не состояла), состою

в браке, в разводе, вдовец (вдова)) ____________________________________.

   Реквизиты актовой записи о

   расторжении (заключении) брака (1)   _________________________________

                                              (номер актовой записи)

                                        _________________________________

                                        (дата составления актовой записи)

                                        _________________________________

                                           (орган ЗАГС, где составлена

                                                 актовая запись)

   Реквизиты актовой записи о смерти

   супруга (супруги) (2)                _________________________________

                                              (номер актовой записи)

                                        _________________________________

                                        (дата составления актовой записи)

                                        _________________________________

                                           (орган ЗАГС, где составлена

                                                 актовая запись)

   Фамилия, имя, отчество (при наличии),

   дата рождения, СНИЛС

   нетрудоспособного лица, за которым   _________________________________

   осуществлялся уход в период расчета  _________________________________

   среднедушевого дохода семьи (3)      _________________________________

                       2. Сведения о супруге заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии

            с документом, удостоверяющим личность заявителя)

паспортные данные заявителя: серия ____________ номер ___________________

дата выдачи __________________ кем выдан ________________________________

код подразделения ОВД _____ гражданство _________________________________

дата рождения ________________ место рождения ___________________________

СНИЛС ____________________; контактный телефон 8 (___)___________________

адрес электронной почты ________________________________________________.

Сведения о месте жительства, месте пребывания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного

 населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) на основании

  записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту

 жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной

                   документ, удостоверяющий личность)

Сведения о месте фактического проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

                        3. Сведения о доверенном лице

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии

            с документом, удостоверяющим личность заявителя)

паспортные данные заявителя: серия __________ номер _____________________

дата выдачи ___________________ кем выдан _______________________________

код подразделения ОВД __________ гражданство ____________________________

дата рождения ________________ место рождения __________________________.

СНИЛС ____________________; контактный телефон 8 (___)___________________

адрес электронной почты ________________________________________________.

     Сведения о месте жительства, месте пребывания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного

 населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) на основании

  записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту

 жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной

                   документ, удостоверяющий личность)

       Сведения о совместно проживающих с заявителем членах малоимущей

                                 семьи:

ФИО (при наличии) члена семьи	дата рождения	степень родства	сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)	сведения о месте жительства совместно проживающих с заявителем членов семьи (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) *
1.
2.
3.
4.

------------------------------

^*_{заполняется на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)}

------------------------------

     Сведения о совместно проживающих несовершеннолетних детях:

ФИО (при наличии)	дата рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (N актовой записи, дата составления актовой записи, орган ЗАГС, где составлена актовая запись)		СНИЛС	Сведения об образовательном учреждении среднего общего или профессионального и высшего образования, в котором обучается ребенок
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Сведения  о  составе  семьи,  указанные  в  заявлении,   подтверждаю

______________________

     (подпись)

Денежную выплату прошу выплачивать на следующие реквизиты:

Наименование кредитной    _______________________________________________

организации

БИК кредитной организации _______________________________________________

ИНН кредитной организации _______________________________________________

КПП кредитной организации _______________________________________________

Номер счета заявителя     _______________________________________________

почтовое отделение связи: _______________________________________________

     Мне разъяснено, что социальное  пособие  назначаются  в   течение 10

календарных дней со  дня  поступления  заявления  со  всеми  необходимыми

документами. В случае необходимости  проведения  дополнительной  проверки

(комиссионного  обследования)   органом   социальной   защиты   населения

представленных сведений в указанный срок направляется заявителю по  месту

жительства или месту  фактического  пребывания  предварительный   ответ с

уведомлением  о  проведении  такой  проверки.  Решение  в     этом случае

направляется заявителю не позднее чем через 30 дней со дня поступления от

него заявления со всеми необходимыми документами.

     Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение

органами социальной защиты населения проверки указанных мною  сведений  о

составе семьи, месте ее проживания  и  доходах  каждого  члена   семьи. В

случае проведения такой проверки меня об этом уведомят.

     Решение об отказе  в  приеме  заявления  и  документов  (информации,

сведений, данных),  необходимых  для  получения  государственной  услуги,

прошу:  вручить  лично,  направить  по  месту  жительства   (фактического

проживания)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;    направить по

электронной почте, (нужное подчеркнуть).

     Решение об отказе в  предоставлении  государственной  услуги  прошу:

вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания)  в

форме документа на бумажном носителе; (нужное подчеркнуть).

     Об изменении обстоятельств, влияющих на право получения  социального

пособия, обязуюсь сообщить в месячный срок.

     Органы социальной защиты населения  города  Севастополя  вправе  при

наличии необходимой  информации  пересмотреть  право  на  государственную

социальную помощь и его размер, известив меня о принятом решении.

Дата "___" __________ 20___ г.  Подпись заявителя _______________________

Подпись специалиста, принявшего документы _______________________________

                                               (расшифровка подписи)

------------------------------

     <1> Указываются реквизиты  актовой  записи  о  расторжении   брака в

случае, если заявитель указал в  графе  "Семейное  положение"   статус "в

разводе". Указываются реквизиты  актовой  записи  о  заключении   брака в

случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою

в браке", "вдовец (вдова)".

     <2> Указываются в случае, если заявитель указал  в  графе  "Семейное

положение" статус "вдовец (вдова)".

     <3> Указываются в случае, если заявитель  и  (или)  член  его  семьи

осуществляли уход  за  ребенком-инвалидом  в  возрасте  до  18   лет, или

инвалидом с детства I группы, или инвалидом I  группы,  или  престарелым,

нуждающимся по заключению лечебного учреждения в  постоянном  постороннем

уходе либо достигшим возраста 80  лет  в  период  расчета  среднедушевого

дохода   семьи.   В   случае   одновременного   ухода      за несколькими

нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по  каждому

нетрудоспособному лицу.

------------------------------

------------------------------------------------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы

     гр. ________________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

Перечень документов	Дата	Принял (Ф.И.О, подпись должностного лица)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Обязуюсь  сообщить  в  органы  социальной  защиты  населения  города

Севастополя в месячный срок обо всех  изменениях  в  семье,   влияющих на

право и размер социального пособия  (изменение  дохода  семьи,   выход на

работу,  помещение  детей  в   учреждения   на   полное   государственное

обеспечение, перемена места жительства, и др.).

     Органы социальной защиты населения  города  Севастополя  вправе  при

наличии необходимой  информации  пересмотреть  право  на  государственную

социальную помощь и его размер, известив меня о принятом решении.

Дата "___" __________ 20___ г. Подпись заявителя ________________________

Подпись специалиста, принявшего документы _______________________________

                                               (расшифровка подписи)

                         1. Сведения о доходах семьи

N п/п	Виды дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб.)	Место получения дохода
1	2	3	4	5
	1. Заработная плата
1.1.	Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы и иные выплаты, полученные в связи с трудовой деятельностью (заполняется по данным справки 2 НДФЛ)
	2. Выплаты военнослужащим
2.1.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам, в том числе в размере единовременного пособия при увольнении с военной службы
	3. Социальные выплаты
3.1.	Пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров
3.2.	Пособия и иные аналогичные выплаты, в том числе выплат по обязательному социальному страхованию и выплат компенсационного характера, полученных в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) законодательством субъекта Российской Федерации
3.3.	Стипендии обучающимся, студентам, а также о размерах компенсационных выплат указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям
3.4.	Выплаты безработным гражданам
3.5.	Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
	4. Другие выплаты
4.1.	Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
4.2.	Суммы авторского вознаграждения, в том числе выплачиваемого штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации
4.3.	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью (в том числе без образования юридического лица), полученные в связи с деятельностью в качестве адвоката, нотариуса, а также занимающегося частной практикой
4.4.	Алименты, получаемые членами семьи
4.5.	Доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"
4.6.	Дивиденды, проценты и иных доходы, полученные по операциям с ценными бумагами, а также в связи с участием в управлении собственностью организации
4.7.	Проценты, полученные по вкладам в кредитных учреждениях
4.8.	Иные доходы (указать вид дохода)

                       Раздел 2. Сведения об имуществе

                          2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности 1	Место нахождения (адрес); площадь, (кв. м)	Сумма дохода, полученного от реализации и сдачи в аренду
1	2	3	4	5
1	Земельные участки:
2	Жилые дома:
3	Квартиры:
4	Дачи:
5	Гаражи
6	Иное недвижимое имущество:

------------------------------

¹_{Указывается вид собственности (индивидуальная - когда имущество находится в единоличной собственности лица, представляющего сведения об имуществе, или общая - когда имущество находится в собственности лица, представляющего сведения об имуществе, и иных лиц с определением доли каждого в праве собственности (долевая собственность) или без определения таких долей (совместная собственность); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, представляющего сведения об имуществе.}

------------------------------

                      2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности	Место регистрации	Сумма дохода, полученного от эксплуатации
1	2	3	4	5
1	Автомобили легковые
2	Маломерные суда
3	Автомобили грузовые
4	Автоприцепы
5	Мототранспортные средства
6	Сельскохозяйственная техника
7	Иные транспортные средства:

   Раздел 3. Сведения о приобретении товаров,услуг,объектов недвижимого

           имущества в течение 12 месяцев до месяца обращения

N п/п	Вид, наименование (товаров, услуг, объектов недвижимого имущества)	Сумма денежных средств использованных на приобретение товаров, услуг, объектов недвижимого имущества (руб.)
1	2	3
2

             Раздел 4. Сведения о личном подсобном хозяйстве

N п/п	Вид и наименование	Количество, штук, голов
1	2	3
1	Крупный рогатый скот:
	Свиньи:
	Овцы:
	Птица (одного вида):
	Иное:

     Иных доходов не имею. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю

_________________________________________________________________________

Дата "___" __________ 20___ г. Подпись заявителя ________________________