Приложение N 4

Приложение N 4
Утвержден
постановлением администрации
города Южно-Сахалинска
от 04.04.2023 N 889-па

Типовая форма
согласия на обработку персональных данных сотрудника администрации города Южно-Сахалинска, иных субъектов персональных данных

Я, _________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(-ная) по

адресу________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

паспорт серия ________________ N _____________________________________________________,

выдан___________________, ___________________________________________________________

(дата)

(кем выдан)

____________________________________________________________________________________

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам администрации города Южно-Сахалинска, зарегистрированной по адресу: г. Южно-Сахалинск, ул. Ленина, 173, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (в том числе прежние фамилии, имена и (или) отчества (последние - при наличии), дата, место и причина их изменения);

- дата рождения (число, месяц, год);

- место рождения, гражданство (в том числе предыдущие гражданства, иные гражданства);

- сведения об образовании (когда и какие образовательные, научные и иные организации окончил, номера документов об образовании, направление подготовки или специальность по документу об образовании, квалификация);

- сведения об ученой степени, ученом звании;

- адрес и дата регистрации (снятия с регистрационного учета) по месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания;

- номер контактного телефона и (или) сведения о других способах связи;

- реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, когда и кем выдан, код подразделения, а также иная информация, содержащаяся в документе установленного образца);

- реквизиты паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (серия, номер, когда и кем выдан, срок действия);

- номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

- идентификационный номер налогоплательщика;

- отношение к воинской обязанности, сведения о воинском учете и реквизиты документов воинского учета;

- сведения о семейном положении, составе семьи и близких родственниках (отце, матери, братьях, сестрах и детях), а также о супругах, в том числе бывших, с указанием степени родства, фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), о дате и месте рождения, месте работы, домашнем адресе (регистрации, фактического проживания);

- сведения о близких родственниках, а также о супругах, в том числе бывших, постоянно проживающих за границей и (или) оформляющих документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), с какого времени проживают за границей);

- сведения о государственных наградах, иных наградах и знаках отличия;

- сведения о наличии или отсутствии судимости;

- сведения, указанные в анкете, подлежащей представлению работниками администрации города Южно-Сахалинска, по форме, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 26.05.2005 N 667-р;

- сведения, содержащиеся в полисе обязательного медицинского страхования;

- реквизиты свидетельств государственной регистрации актов гражданского состояния и содержащаяся в них информация;

- сведения об отсутствии заболевания, препятствующего поступлению на муниципальную службу или ее прохождению;

- сведения о наличии (отсутствии) медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну;

- номер текущего счета (номера текущих счетов), номер банковской карты (номера банковских карт), иные реквизиты для безналичной выплаты заработной платы;

- биометрические персональные данные (фотография) в соответствии со статьей 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

- сведения о прохождении муниципальной службы (работы), в том числе: дата, основания поступления на муниципальную службу (работу) и назначения на должность муниципальной службы, дата, основания назначения, перевода, перемещения на иную должность муниципальной службы (работы), наименование замещаемых должностей муниципальной службы с указанием структурных подразделений, размера денежного содержания (заработной платы), результатов аттестации на соответствие замещаемой должности муниципальной службы, а также сведения о прежнем месте работы;

- сведения, содержащиеся в трудовом договоре, дополнительных соглашениях к трудовому договору;

- сведения о пребывании за границей (когда, где и с какой целью);

- сведения о классном чине государственной гражданской службы Российской Федерации (дипломатическом ранге, воинском или специальном звании, классном чине правоохранительной службы, классном чине гражданской службы субъекта Российской Федерации), квалификационном разряде гражданской службы (квалификационном разряде или классном чине муниципальной службы), кем и когда присвоены;

- сведения об оформленных допусках к государственной тайне;

- сведения о получении дополнительного образования;

- сведения о ежегодных оплачиваемых отпусках, дополнительных отпусках и отпусках без сохранения денежного содержания (заработной платы);

- сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей;

- сведения о владении иностранными языками (степень владения);

- сведения об адресах сайтов и (или) страниц сайтов в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", на которых муниципальным служащим, гражданином Российской Федерации, претендующим на замещение должности муниципальной службы, размещались общедоступная информация, а также данные, позволяющие его идентифицировать;

- сведения об инвалидности, сроке действия установленной инвалидности;

- сведения, содержащиеся в уведомлении о намерении выполнять иную оплачиваемую работу.

- иные сведения, которые я пожелал(-а) сообщить о себе.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с поступлением на муниципальную службу (работу) в администрацию города Южно-Сахалинска, ее прохождением и прекращением (трудовых и непосредственно связанных с ними отношений), для реализации полномочий, возложенных на администрацию города Южно-Сахалинска действующим законодательством.

Персональные данные, а именно: фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), разрешаю использовать в качестве общедоступных в электронной почте, системе электронного документооборота, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации об обеспечении доступа к информации о деятельности государственных органов и органов местного самоуправления.

Персональные данные, а именно: дату рождения (число, месяц, год рождения) и фотографию разрешаю/не разрешаю (нужное подчеркнуть использовать в качестве общедоступных для публикации на внутреннем информационном портале администрации города Южно-Сахалинска, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации об обеспечении доступа к информации о деятельности государственных органов и органов местного самоуправления.

Я уведомлен(а), что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока прохождения муниципальной службы (работы) в администрации города Южно-Сахалинска;

согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме; в случае отзыва согласия на обработку персональных данных администрация города Южно-Сахалинска вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

после увольнения с муниципальной службы из администрации города Южно-Сахалинска (прекращения трудовых отношений) персональные данные будут храниться в администрации города Южно-Сахалинска в течение предусмотренного законодательством Российской Федерации срока хранения документов;

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на администрацию города Южно-Сахалинска функций, полномочий и обязанностей.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности субъекта персональных данных в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Дата начала обработки персональных данных:

_________________________________		_____________________________________
(число, месяц, год)		(подпись)