Приложение N 4. Информация о впервые выявленных в ходе профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения Новосибирской области случаях туберкулеза (подтвержденных в соответствующем диспансере), а также о направленных для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи

Приложение N 4
к приказу министерства
здравоохранения
Новосибирской области
от 03.04.2023 N 745-НПА

Информация о впервые выявленных в ходе профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения Новосибирской области случаях туберкулеза (подтвержденных в соответствующем диспансере), а также о направленных для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи

медицинская организация _________________________________________

по состоянию на ___________________ (нарастающим итогом)

(дата)    

N п/п	Месяц подачи данных	ФИО пациента	Дата рождения (чч/мм/гг)	Возраст	Пол	Диагноз	Код по МКБ-10	Наименование МО, в которую направлен пациент на лечение. Выполненные мероприятия
1	2	3	4	5		6	9	10
1.	Туберкулез органов дыхания (количество случаев должно соответствовать строке 1 графе 10 таблицы 5000 формы N 131/о)
1.2.
1.3.
2.	Направленные для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (количество случаев должно соответствовать строке 07 графе 3 таблицы 6000 формы N 131/о)
2.1.
2.2.

     Ответственное лицо за предоставление информации _________________  ________________

                                                         (ФИО)             (подпись)

     Контактный телефон _________________

     Руководитель медицинской организации _______________________  __________________

                                                  (ФИО)                (подпись)

     Дата предоставления информации _______________________