Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к приказу министерства
здравоохранения
Новосибирской области
от 03.04.2023 N 745-НПА
Информация о впервые выявленных в ходе профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения случаях злокачественных новообразований
по состоянию на _______________ (нарастающим итогом)
(дата)
N п/п |
Месяц подачи |
Наименование МО |
ФИО пациента |
Дата рождения (чч/мм/гг) |
Возраст |
Диагноз развернутый окончательный |
Код МКБ-10 |
Классификация по системе TNM |
Стадия ЗНО (1, 2, 3, 4) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 этап ДВН или ПМО (из МИС НСО) |
2 этап ДВН (из МИС НСО) |
||||||
Дата начала и окончания проведения 1 этапа ДВН (ПМО) |
Обследование (при котором заподозрено ЗНО) |
Основной диагноз терапевта (по МКБ-10) при завершении 1 этапа ДВН (ПМО) |
Дата начала и окончания проведения 2 этапа |
Консультация врача-специалиста (обследование) из перечня 2 этапа |
Основной диагноз терапевта по МКБ-10 при завершении 2 этапа ДВН |
||
Вид |
Дата проведения |
Вид |
Дата проведения |
||||
11 |
12 |
14 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Осмотры онколога ЦАОП или ПОК (из МИС НСО) |
Осмотры онколога ГБУЗ НСО НОКОД (из МИС НСО) |
Взятие на "Д" учет по онкологии (из МИС НСО) (в течение 3-х дней после постановки диагноза ЗНО) |
Примечание |
|||||
Наименование МО (ЦАОП или ПОК) |
Даты осмотра |
Диагноз (МКБ-10) |
Даты осмотра |
Диагноз (МКБ-10) |
Дата открытия формы N 30 |
Диагноз (МКБ-10) |
специальность врача |
|
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ответственное лицо за предоставление информации _________________ ________________
(ФИО) (подпись)
Контактный телефон _________________
Руководитель медицинской организации _______________________ __________________
(ФИО) (подпись)
Дата предоставления информации _______________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.