Приложение N 5. Заявление юридического лица о предоставлении в постоянное (бессрочное) пользование земельного участка, находящегося в собственности Омской области

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность,
аренду, постоянное (бессрочное)
пользование, безвозмездное
пользование земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности,
земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена,
без проведения торгов"

                                                      Рекомендуемая форма

                            В Администрацию Омского муниципального района

                                                           Омской области

                                         г. Омск, ул. Лермонтова, д. 171А

ЗАЯВЛЕНИЕ

юридического лица о предоставлении в постоянное (бессрочное)

пользование земельного участка, находящегося в собственности

Омской области

1. Наименование и место нахождения заявителя (юридического лица): _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________; 2. Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица: ____________________ ________________________________________________________________________; 3. Фамилия, имя, отчество представителя заявителя (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): _______________________________________ ________________________________________________________________________; 4. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________; 5. Государственный регистрационный номер записи о муниципальной регистрации юридического лица в Едином государственном реестре юридических лиц: ________________________________________________________________________; 6. Идентификационный номер налогоплательщика: ____________________________; 7. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: ___________________________ ________________________________________________________________________; 8. Контактные телефоны: __________________________________________________; 9. Основание предоставления земельного участка: подпункт _____ пункта 2 статьи 39.9 Земельного кодекса Российской Федерации; 10. Прошу предоставить в постоянное (бессрочное) пользование земельный участок, находящийся в собственности Омского муниципального района Омской области либо государственная собственность на который не разграничена, с кадастровым номером: _________________________________________________________________________; 11. Цель использования земельного участка: ___________________________________ ________________________________________________________________________; 12. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом: ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________; 13. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения: ________________________________________________________________________. 14. Результат рассмотрения заявления прошу предоставить следующим способом (нужное отметить):

	в виде бумажного документа посредством личного обращения в Администрацию
	в виде бумажного документа, направленного Администрацией посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" Единого портала или Портала
	в виде электронного документа, направленного Администрацией посредством электронной почты на адрес электронной почты, указанный в заявлении

     Дополнительно   результат  рассмотрения  заявления  (распоряжение  о

предоставлении  земельного  участка)  в  виде  бумажного  документа прошу

предоставить следующим способом (нужное отметить):

	посредством личного обращения в Администрацию
	посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении

     15.  Сообщение  заявителя (заявителей) о перечне зданий, сооружений,

расположенных на испрашиваемом земельном участке (при их наличии):

N п/п	Наименование объекта, адресные ориентиры	Собственник (-и)	Реквизиты правоустанавливающих документов	Кадастровые (условные, инвентарные) номера
1
2
...

Приложение: на ____ л.

Заявитель (представитель заявителя):
	(подпись)		(ФИО)
МП

"___" ______________ 20__ года