Приложение N 7. Заявление физического лица о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка, находящегося в собственности Омской области

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность,
аренду, постоянное (бессрочное)
пользование, безвозмездное
пользование земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности,
земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена,
без проведения торгов"

                                                      Рекомендуемая форма

                            В Администрацию Омского муниципального района

                                                           Омской области

                                         г. Омск, ул. Лермонтова, д. 171А

ЗАЯВЛЕНИЕ

физического лица о предоставлении в безвозмездное

пользование земельного участка, находящегося в собственности

Омской области

1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _________________________________________ ________________________________________________________________________; 2. Место жительства заявителя: ______________________________________________ ________________________________________________________________________; ________________________________________________________________________; 3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя ___________________ ________________________________________________________________________; 4. Фамилия, имя, отчество представителя заявителя (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________; 5. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________; 6. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: __________________________ ________________________________________________________________________; 7. Контактные телефоны: __________________________________________________; 8. Основание предоставления земельного участка: подпункт _____ пункта 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации; 9. Прошу предоставить в безвозмездное пользование на срок _____________ земельный участок, находящийся в собственности Омского муниципального района Омской области либо государственная собственность на который не разграничена, с кадастровым номером ____________________________________________________; 10. Цель использования земельного участка: ___________________________________ ________________________________________________________________________; 11. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд: ________________________________________________________________________; 12. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом: ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________; 13. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения ________________________________________________________________________; 14. Результат рассмотрения заявления прошу предоставить следующим способом (нужное отметить):

	в виде бумажного документа посредством личного обращения в Администрацию
	в виде бумажного документа, направленного Администрацией посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" Единого портала или Портала
	в виде электронного документа, направленного Администрацией посредством электронной почты на адрес электронной почты, указанный в заявлении

     Дополнительно  результат  рассмотрения  заявления  (проект  договора

безвозмездного    пользования    земельным  участком)  в  виде  бумажного

документа прошу предоставить следующим способом (нужное отметить):

	посредством личного обращения в Администрацию
	посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении

Настоящим заявлением я, ___________________________________________________, (ФИО) выражаю согласие Администрации Омского муниципального района Омской области на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, включая их сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение в целях получения муниципальной услуги. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве указанного согласия.

Приложение: на _____ л.

Заявитель (представитель заявителя):
	(подпись)		(ФИО)
"___" ______________ 20__ года