Приложение N 9. Заявление физического лица о предоставлении в собственность земельного участка, находящегося в собственности Омской области, бесплатно

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность,
аренду, постоянное (бессрочное)
пользование, безвозмездное
пользование земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности,
земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена,
без проведения торгов"

                                                      Рекомендуемая форма

                            В Администрацию Омского муниципального района

                                                           Омской области

                                         г. Омск, ул. Лермонтова, д. 171А

ЗАЯВЛЕНИЕ

физического лица о предоставлении в собственность

земельного участка, находящегося в собственности

Омской области, бесплатно

1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _________________________________________ ________________________________________________________________________; 2. Место жительства заявителя: _____________________________________________ ________________________________________________________________________; ________________________________________________________________________; 3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя ___________________ ________________________________________________________________________; 4. Фамилия, имя, отчество представителя заявителя (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): ________________________________________ ________________________________________________________________________; 5. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________; 6. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: __________________________ ________________________________________________________________________; 7. Контактные телефоны: __________________________________________________; 8. Основание предоставления земельного участка: пункт _____ статьи 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации; 9. Прошу предоставить в собственность земельный участок, находящийся в собственности Омского муниципального района Омской области либо государственная собственность на который не разграничена, с кадастровым номером ________________________________________________________________________; 10. Цель использования земельного участка: ___________________________________ ________________________________________________________________________; 11. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения ________________________________________________________________________; 12. Результат рассмотрения заявления прошу предоставить следующим способом (нужное отметить):

	в виде бумажного документа посредством личного обращения в Администрацию
	в виде бумажного документа, направленного Администрацией посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" Единого портала или Портала
	в виде электронного документа, направленного Администрацией посредством электронной почты на адрес электронной почты, указанный в заявлении

     Дополнительно   результат  рассмотрения  заявления  (распоряжение  о

предоставлении  земельного  участка)  в  виде  бумажного  документа прошу

предоставить следующим способом (нужное отметить):

	посредством личного обращения в Администрацию
	посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении

Настоящим заявлением я, __________________________________________________, (ФИО) выражаю согласие Администрации Омского муниципального района Омской области на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, включая их сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение в целях получения муниципальной услуги. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве указанного согласия.

Приложение: на ____ л.

Заявитель (представитель заявителя):
	(подпись)		(ФИО)
"___" ______________ 20__ года