Приложение N 2. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка (земельных участков) на кадастровом плане территории

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление сервитута в отношении земельных
участков (их частей), находящихся в муниципальной
собственности Омского муниципального района
Омской области, а также земельных участков
(их частей), расположенных на территории
Омского муниципального района Омской
области, государственная собственность
на которые не разграничена"

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     об утверждении схемы расположения земельного участка

      (земельных участков) на кадастровом плане территории

От ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(для     юридических     лиц     и     индивидуальных   предпринимателей:

организационно-правовая    форма,    полное    наименование, сведения   о

государственной  регистрации,  ОГРН, ОГРНИП; для физических лиц: фамилия,

имя, отчество, паспортные данные)

Адрес заявителя ___________________ _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя;

                   адрес регистрации физического лица)

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (факс) заявителя (представителя заявителя): _____________________

_________________________________________________________________________

Прошу   утвердить  схему  расположения  земельного  участка  (земельных

участков) на кадастровом плане территории площадью ________________ кв.м,

цель использования (вид разрешенного использования) _____________________

________________________________________________________________________,

расположенного по адресу (или иное описание местоположения): ____________

________________________________________________________________________,

для _____________________________________________________________________

(указывается предполагаемая цель установления сервитута)

сроком _________________________________________________________________.

Решение  о  предоставлении  муниципальной  услуги прошу  предоставить мне

(нужное подчеркнуть):

- при личном обращении;

- посредством почтового отправления;

- в электронной форме с использованием РПГУ (в случае  подачи заявления о

предоставлении муниципальной услуги через РПГУ).

___________________________________________            __________________

(Ф.И.О., должность представителя заявителя,             (подпись, М.П.)

реквизиты документа, подтверждающие

полномочия (при наличии) представителя

заявителя по доверенности)

"____" _______________ _____ г.