Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности Омского муниципального района Омской области, земель или земельных участков, расположенных на территории Омского муниципального района Омской области, государственная собственность на которые не разграничена, для размещения объектов без предоставления земельных участков и установления сервитутов, публичного сервитута

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельного участка, находящихся в
муниципальной собственности Омского муниципального района
Омской области, земель или земельных участков,
расположенных на территории Омского
муниципального района Омской области, государственная
собственность на которые не разграничена,
для размещения объектов без предоставления земельных
участков и установления сервитутов, публичного сервитута"

В Администрацию Омского муниципального района Омской области,

644009, г. Омск, ул. Лермонтова, д. 171А

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка,

находящихся в муниципальной собственности Омского муниципального

района Омской области, земель или земельных участков,

расположенных на территории Омского муниципального района

Омской области, государственная собственность на которые не

разграничена, для размещения объектов без предоставления

земельных участков и установления сервитутов, публичного сервитута

Сведения о заявителе:

Физическое лицо:
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Представитель физического лица: (заполняется при подаче заявления представителем)
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Место жительства
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
	(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Реквизиты доверенности
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Юридическое лицо:
Наименование
Место нахождения
Организационно-правовая форма
ОГРН
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон
Представитель юридического лица: (заполняется при подаче заявления представителем)
Фамилия, имя и (при наличии) отчество
Реквизиты доверенности
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Контактный телефон

Прошу выдать разрешение на использование  земель или земельного   участка

с кадастровым номером _________________________________________________,

государственная собственность на     который не разграничена  (земельного

участка, находящегося в собственности    Омского муниципального района) -

(нужное подчеркнуть),     без    предоставления    земельного участка   и

установления сервитута для ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается  цель использования земельного участка в соответствии с

п. 1    ст. 39.34   Земельного  кодекса  Российской  Федерации  или  виды

объектов,  планируемых  к  размещению,  в  соответствии  с Перечнем видов

объектов,    размещение   которых  может  осуществляться  на  землях  или

земельных  участках,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности,  без  предоставления  земельных  участков  и  установления

сервитутов,    утвержденным    постановлением   Правительства  Российской

Федерации  от  3.12.2014 г.  N  1300  (далее  соответственно  -  объекты,

Перечень) на срок _______________________________________________.

Результат рассмотрения заявления прошу   предоставить следующим  способом

(нужное отметить):

	в виде бумажного документа посредством личного обращения в Администрацию Омского муниципального района Омской области
	в виде бумажного документа, направленного Администрацией Омского муниципального района Омской области посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" Единого портала или Портала
	в виде электронного документа, направленного Администрацией Омского муниципального района Омской области посредством электронной почты на адрес электронной почты, указанный в заявлении

Дополнительно   результат     рассмотрения заявления     (разрешение   на

использование земельного участка) в виде бумажного      документа   прошу

предоставить следующим способом (нужное отметить):

	посредством личного обращения в Администрацию Омского муниципального района Омской области
	посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении

Я, ______________________________________________________________________

     (фамилия,  имя  и  (при  наличии)  отчество  заявителя/представителя

заявителя  (для  физических  лиц)) выражаю согласие Администрацию Омского

муниципального    района  Омской  области  на  обработку  содержащихся  в

настоящем   заявлении  персональных  данных,  включая  их  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  в  целях

получения  государственной  услуги.  Согласие  на  обработку персональных

данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,  действует до даты подачи

заявления  об  отзыве  указанного согласия. Документы и (или) информация,

необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Приложение: на _____ л.

Заявитель: _________________________________________   __________________

(Ф.И.О. гражданина или Ф.И.О. руководителя              (дата, подпись)

юридического лица или иного уполномоченного

лица)