Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
по договорам социального
найма" на территории
Ямбирнского сельского поселения

         Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

     1. Заявитель

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Телефон (мобильный):

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер ____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     Представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ________________________

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     3. Проживаю один - Проживаю совместно с членами семьи -

_________________________________________________________________________

     4. Состою в браке -

     Супруг:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность супруга:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер ________________________ дата выдачи: _________________

     кем выдан: _________________________________________________________

     код подразделения: _________________________________________________