Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка и выдача акта
освидетельствования проведения
основных работ по строительству объекта
индивидуального жилищного строительства
(монтаж фундамента, возведение стен
и кровли) или проведение работ по
реконструкции объекта индивидуального
жилищного строительства, в результате
которых общая площадь жилого помещения
(жилых помещений) реконструируемого
объекта увеличивается не менее чем
на учетную норму площади жилого
помещения, устанавливаемую в
соответствии с жилищным
законодательством Российской Федерации"

В Администрацию Омского муниципального района Омской

области

застройщика ________________________________________

(наименование застройщика

____________________________________________________

(для гражданина - фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________

номер основного документа, удостоверяющего личность,

____________________________________________________

сведения о дате выдачи указанного документа и

____________________________________________________

выдавшем его органе, реквизиты

____________________________________________________

доверенности или иного документа,

подтверждающего

____________________________________________________

полномочия этого представителя, адрес регистрации,

телефон, адрес электронной почты)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  выдать  акт  освидетельствования  проведения  основных  работ   по

строительству   объекта  индивидуального  жилищного строительства (монтаж

фундамента, возведение стен и кровли) или проведение работ по реконструкции

объекта индивидуального жилищного строительства _________________________

_________________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

в соответствии с проектной документацией)

________________________________________________________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

(полный адрес объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

с указанием субъекта Российской Федерации, административного района и т.д.

или строительный адрес)

________________________________________________________________________,

построенного (реконструированного) в соответствии с разрешением (ненужное

зачеркнуть)

на строительство от "__" _____________ 20__ г. N _______________________,

выданным ________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего разрешение на строительство)

_________________________________________________________________________

на ______ л. в 1 экз. (документ предоставляется по инициативе заявителя).

Правоустанавливающие документы на земельный(е) участок(ки)

_________________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на _____ л. в 1 экз. (документы предоставляются по инициативе заявителя в

случае,   если   правоустанавливающие документы  имеются  в  распоряжении

государственных  органов, органов  местного самоуправления и организаций,

подведомственных    государственным    органам    или    органам местного

самоуправления).

Кадастровый(е) номер(а) земельного(ых) участка(ов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Площадь(и) земельного(ых) участка(ов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Государственный  сертификат  на  материнский (семейный) капитал, вправе

использовать средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на

строительство   или   реконструкцию   объекта   индивидуального жилищного

строительства ___________________________________________________________

Заполняется, если заявителем является физическое лицо:

Я    согласен    на    ввод,   хранение,   обработку   (в    том    числе

автоматизированную) персональных данных, указанных в настоящем  заявлении

и прилагаемых   документах,   в соответствии   с  Федеральным  законом "О

персональных данных".

Согласие на обработку персональных данных действует (отметить нужное):

- бессрочно;

- до __________________.

(указать дату)

В  случае  отзыва  настоящего  согласия  обязуюсь  направить   письменное

заявление  в Администрацию Омского муниципального района Омской области с

указанием даты прекращения действия согласия.

Заполняется  в  случае,  если  муниципальная  услуга    предоставляется в

электронной форме:

Я     согласен    получать    уведомления    на    электронную      почту

_______________________________________________ и/или на номер мобильного

(указать электронную почту)

телефона _______________________________________.

           (указать номер мобильного телефона)

Застройщик _______________________________________________  _____________

        (фамилия, имя, отчество (для граждан);              (подпись)

 наименование, фамилия, имя, отчество, реквизиты

        доверенности (для представителя))

М.П. (при наличии)

"__" _______________ 20__ г.