Приложение. Форма протокола заседания комиссии по проведению опроса

Приложение
к Порядку

Форма протокола заседания комиссии по проведению опроса

(место заседания) (дата заседания)

На основании решения Переславль-Залесской городской Думы от "___" ________ ____ года N _____ на территории __________________________________

____________________________ в сроки _______________________ проведен опрос

граждан___________________________________________________________________

о вопросе (вопросах), выносимом (выносимых) на опрос:

______________________________________________________________________

Комиссия по проведению опроса в составе _______________________________

установила:

1. Минимальная численность жителей городского округа город Переславль-Залесский Ярославской области для участия в опросе, установленная решением о назначении опроса, - ______ чел.

2. Число граждан, принявших участие в опросе, - ______ чел.

3. Количество опросных листов, признанных недействительными, - ____ шт.

4. Количество голосов граждан, ответивших положительно на вопрос, вынесенный на опрос, - _______ чел.

5. Количество голосов граждан, ответивших отрицательно на вопрос, вынесенный на опрос, - _______ чел.

Результаты опроса

Признать опрос (состоявшимся, несостоявшимся).

Комиссия по проведению опроса:

Председатель комиссии ____________________________

Секретарь ________________________________________

Члены комиссии ___________________________________

(Ф.И.О., подписи)