Приложение

Приложение
к Изменениям

Приложение N 1
к Порядку

                               Заявка

                       на участие в конкурсе

                                                               В Комиссию

                                от ______________________________________

                                   Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

                                       (должность, Ф.И.О., наименование

                                                 юридического лица)

                                _________________________________________

     Прошу предоставить _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     полное наименование заявителя (индивидуального предпринимателя или

                               юридического лица)

финансовую поддержку на возмещение части затрат _________________________

_________________________________________________________________________

     направление, для реализации которого предоставляется финансовая

        поддержка, в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка

в размере _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   размер запрашиваемых средств финансовой поддержи в рублях цифрами и

                                прописью

                         Информация о заявителе:

Полное наименование субъекта МСП
Юридический адрес субъекта МСП
Почтовый адрес субъекта МСП
Телефон, факс, e-mail субъекта МСП
Фактический адрес осуществления предпринимательской деятельности субъектом МСП
Основной и дополнительный(ые) вид(ы) предпринимательской деятельности субъекта МСП 1
Система налогообложения, применяемая субъектом МСП
ИНН субъекта МСП
ОГРН / ОГРНИП субъекта МСП
Банковские реквизиты субъекта МСП

     Показатели деятельности:

Показатель	Год N _1 Отчёт	Год N (текущий) Оценка
Используемая система налогообложения
Выручка (оборот) от продажи товаров, работ, услуг (без учёта НДС и иных обязательных платежей), тыс. рублей
Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей), чел., в том числе:
количество трудоустроенных (работников) льготных категорий граждан, указанных в подпунктах 2.3.6, 2.4.1.7, 2.4.2.6, 2.4.3.2 а), 2.5.3, 2.6.3 Порядка

-------------------------------

¹ В соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2.), утверждённым приказом Росстандарта от 31.01.2014 N 14-ст.

-------------------------------

Объём налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учёта НДС) тыс. рублей
Объём инвестиций в основной капитал, тыс. рублей (для направления пункта 2.3 настоящего Порядка)
Среднемесячная заработная плата на одного работника (без внешних совместителей), рублей

     Настоящим подтверждаю, что заявитель (участник отбора):

     - не имеет задолженности  по  начисленным  налогам,  сборам   и иным

обязательным платежам и иной просроченной задолженности  перед  бюджетами

бюджетной системы Российской Федерации  на  первое  число  месяца  подачи

заявки на получение финансовой поддержки;

     - не находится  в  стадии  реорганизации,  ликвидации,  банкротства,

деятельность    заявителя    не    приостановлена     в     установленном

законодательством порядке, на имущество заявителя не наложен арест;

     - не осуществляет  производство  и  реализацию  подакцизных  товаров

(алкогольной продукции, табачных изделий, нефтепродуктов и т.д.), а также

добычу    и    реализацию    полезных    ископаемых,    за    исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     - не  является  кредитной,  страховой  организацией,  инвестиционным

фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным  участником

рынка  ценных  бумаг,  ломбардом,  не  осуществляет   предпринимательскую

деятельность в сфере игорного бизнеса;

     - не является иностранным юридическим  лицом,  в  том  числе  местом

регистрации которого является государство или  территория,   включенные в

утверждаемый  Министерством  финансов   Российской   Федерации   перечень

государств и  территорий,  используемых  для  промежуточного  (офшорного)

владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные  компании),  а

также российским юридическим  лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале

которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных

компаний  в  совокупности  превышает   25   процентов     (если  иное  не

предусмотрено законодательством Российской Федерации). При  расчете  доли

участия офшорных  компаний  в  капитале  российских  юридических   лиц не

учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале

публичных акционерных обществ (в  том  числе  со  статусом  международной

компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской

Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний  в  капитале

других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале

указанных публичных акционерных обществ;

     -  не  получал  финансовую  поддержку  из  бюджетов  других  уровней

бюджетной системы  Российской  Федерации  в  виде  субсидии   (гранта) на

возмещение части затрат, указанных в документах, прилагаемых к  настоящей

заявке;

     - не получал финансовую поддержку из бюджета  города   Мончегорска и

бюджетов других уровней бюджетной системы  Российской  Федерации  в  виде

субсидии (гранта) на возмещение части  затрат,  указанных  в  документах,

прилагаемых к настоящей заявке, за периоды, указанные в настоящей заявке;

     - не находится в перечне организаций и физических лиц,  в  отношении

которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности

или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в  отношении

которых имеются сведения об  их  причастности  к  распространению  оружия

массового уничтожения.

     Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии  с

Федеральным законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных   данных" с

целью включения

________________________________________________________________________

      полное наименование заявителя (индивидуального предпринимателя или

                           юридического лица)

     в  реестр  субъектов  малого  и   среднего     предпринимательства -

получателей финансовой поддержки, а также на передачу персональных данных

третьему лицу.

     Даю    свое    согласие     на     публикацию     (размещение)     в

информационно-телекоммуникационной    сети     "Интернет"     информации,

содержащейся в заявке.

     Данное согласие действует с  даты  подачи  заявки,   необходимой для

участия в Конкурсе, и в течение трёх лет, следующих  за  годом  получения

финансовой поддержки.

     Настоящим подтверждаю, что ознакомлен(а) и согласен(на) с  условиями

предоставления субсидии  и  требованиями,  предъявляемыми  к  получателям

субсидий.

     Приложение  (документы  к  заявке   на   предоставление   финансовой

поддержки, требуемые в соответствии с настоящим Порядком):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     ...

Достоверность предоставленной информации гарантирую.

___________________________/_____________/_______________________________

  должность, наименование      подпись         расшифровка подписи

      субъекта МСП

     М.П. (при наличии) Дата _____________