Приложение 1. Форма заявления на предоставление государственной услуги города Москвы "Выдача предварительного разрешения на распоряжение доходами несовершеннолетнего, совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина, в том числе доходами, причитающимися от управления его имуществом"

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Выдача предварительного
разрешения на распоряжение доходами
несовершеннолетнего, совершеннолетнего
недееспособного или ограниченно
дееспособного гражданина, в том числе
доходами, причитающимися от управления
его имуществом"

Форма заявления
на предоставление государственной услуги города Москвы "Выдача предварительного разрешения на распоряжение доходами несовершеннолетнего, совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина, в том числе доходами, причитающимися от управления его имуществом"

Сведения о заявителе 1: _________________________________ _________________________________ _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)	Кому адресовано заявление: _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________
Документ, удостоверяющий личность: _________________________________ (вид документа) _________________________________ (серия, номер) _________________________________ _________________________________ _________________________________ (кем и когда выдан) Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________ _________________________________ _________________________________ Фактический адрес проживания (в случае несовпадения с адресом регистрации): _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Контактная информация: _________________________________ (номер мобильного телефона) _________________________________ (адрес электронной почты) Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета _________________________________ Заявление подается: Родителем несовершеннолетнего Опекуном несовершеннолетнего организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, города Москвы Приемным родителем несовершеннолетнего Патронатным воспитателем несовершеннолетнего Уполномоченным представителем Опекуном совершеннолетнего недееспособного гражданина Уполномоченным представителем организации, в которую помещен под надзор совершеннолетний недееспособный гражданин Несовершеннолетним, достигшим возраста 14 лет, с согласия родителей (единственного родителя) Несовершеннолетним, достигшим возраста 14 лет, с согласия попечителей (единственного попечителя) Несовершеннолетним, достигшим возраста 14 лет, с согласия патронатного воспитателя, приемных родителей (единственного приемного родителя) Несовершеннолетним, достигшим возраста 14 лет, с согласия уполномоченного представителя организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, города Москвы Совершеннолетним ограниченно дееспособным гражданином с согласия попечителей (единственного попечителя) Совершеннолетним ограниченно дееспособным гражданином с согласия уполномоченного представителя организации, в которую он помещен под надзор	(филиал Государственного бюджетного учреждения города Москвы "Многофункциональные центры предоставления государственных услуг города Москвы" - многофункциональный центр предоставления государственных услуг для органов исполнительной власти города Москвы)
Сведения о заявителе 2: (не заполняется при подаче заявления несовершеннолетними, достигшими возраста 14 лет, подопечными, достигшими 14 лет, совершеннолетними ограниченно дееспособными гражданами, уполномоченным представителем организации, в которую помещен под надзор совершеннолетний недееспособный гражданин, уполномоченным представителем организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, города Москвы, а также в случае предъявления документов, подтверждающих право подачи заявления одним законным представителем несовершеннолетнего): _________________________________ _________________________________ _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность: _________________________________ (вид документа) _________________________________ (серия, номер) _________________________________ _________________________________ _________________________________ (кем и когда выдан) Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Фактический адрес проживания (в случае несовпадения с адресом регистрации): _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Контактная информация: _________________________________ (номер мобильного телефона) _________________________________ (адрес электронной почты) Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета _________________________________ Заявление подается: Родителем несовершеннолетнего Опекуном несовершеннолетнего Приемным родителем несовершеннолетнего Опекуном совершеннолетнего недееспособного гражданина

Регистрация рождения несовершеннолетнего произведена

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(наименование органа ЗАГС, составившего запись акта о рождении, дата регистрации рождения и номер записи акта о рождении)

Раздел не подлежит заполнению при подаче заявления родителями (единственным родителем) либо несовершеннолетним, достигшим возраста 14 лет, с согласия родителей:

1. Личное дело несовершеннолетнего, совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина ведется в

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(наименование отдела социальной защиты населения управления социальной защиты населения)

2. Решение о назначении опекуна (попечителя) принято

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(наименование отдела социальной защиты населения управления социальной защиты населения, принявшего решения, дата принятия решения)

3. Договор о патронатном воспитании, приемной семье заключен

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(наименование отдела социальной защиты населения управления социальной защиты населения, заключившего договор, дата заключения договора)

Заявление подается одним законным представителем несовершеннолетнего в связи с

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(указывается причина отсутствия второго законного представителя, реквизиты документов, подтверждающих его отсутствие)

Прошу выдать предварительное разрешение на распоряжение доходами несовершеннолетнего, совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(ФИО, дата рождения несовершеннолетнего, совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина, сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета, адрес места жительства, документ, удостоверяющий личность)

Вид распоряжения доходами:

Снятие (перевод) денежных средств с банковского вклада, счета, открытого в кредитной организации (банковских вкладов, счетов, открытых в кредитных организациях - при наличии нескольких банковских вкладов, счетов, открытых в кредитных организациях) на имя несовершеннолетнего, совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина для зачисления на другой банковский вклад, счет (банковские вклады, счета, открытые в кредитных организациях - при наличии нескольких банковских вкладов, счетов), открытый в кредитной организации на имя несовершеннолетнего, совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина.

Снятие денежных средств, принадлежащих несовершеннолетнему, совершеннолетнему недееспособному или ограниченно дееспособному гражданину, с банковского вклада, счета, открытого в кредитной организации (банковских вкладов, счетов, открытых в кредитных организациях - при наличии нескольких банковских вкладов, счетов, открытых в кредитных организациях) на имя несовершеннолетнего, совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина для оплаты расходов в интересах несовершеннолетнего, совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина.