Приложение 4. Форма заявления на предоставление государственной услуги города Москвы "Выдача предварительного разрешения на совершение сделок с имуществом, принадлежащим несовершеннолетнему, совершеннолетнему недееспособному или ограниченно дееспособному гражданину" при совершении сделок с движимым имуществом

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги города Москвы "Выдача
предварительного разрешения на
совершение сделок с имуществом,
принадлежащим несовершеннолетнему,
совершеннолетнему недееспособному или
ограниченно дееспособному гражданину"

Форма заявления
на предоставление государственной услуги города Москвы "Выдача предварительного разрешения на совершение сделок с имуществом, принадлежащим несовершеннолетнему, совершеннолетнему недееспособному или ограниченно дееспособному гражданину" при совершении сделок с движимым имуществом

Сведения о заявителе 1: _________________________________ _________________________________ _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)	Кому адресовано заявление _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________
Документ, удостоверяющий личность: _________________________________ (вид документа) _________________________________ (серия, номер) _________________________________ _________________________________ _________________________________ (кем и когда выдан) Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________ _________________________________ _________________________________ Фактический адрес проживания (в случае несовпадения с адресом регистрации): _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Контактная информация: _________________________________ (номер мобильного телефона) _________________________________ (адрес электронной почты) Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета _________________________________ Заявление подается: Родителем Опекуном подопечного Приемным родителем Патронатным воспитателем Уполномоченным представителем организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, города Москвы Опекуном совершеннолетнего недееспособного гражданина Несовершеннолетним, достигшим возраста 14 лет, с согласия родителей (единственного родителя) Подопечным, достигшим 14 лет, с согласия попечителей (единственного попечителя) Подопечным, достигшим 14 лет, с согласия патронатного воспитателя, приемных родителей (единственного приемного родителя) Подопечным, достигшим 14 лет, с согласия уполномоченного представителя организации для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, города Москвы организации, в которую он помещен под надзор Совершеннолетним ограниченно дееспособным гражданином с согласия попечителей (единственного попечителя) Совершеннолетним ограниченно дееспособным гражданином с согласия уполномоченного представителя	(наименование управления социальной защиты населения административного округа города Москвы)
Сведения о заявителе 2: (не заполняется при подаче заявления несовершеннолетними, достигшими возраста 14 лет, подопечными, достигшими 14 лет, совершеннолетними ограниченно дееспособными гражданами, уполномоченным представителем организации, в которую помещен под надзор совершеннолетний недееспособный гражданин, уполномоченным представителем организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, города Москвы, а также в случае предъявления документов, подтверждающих право подачи заявления одним законным представителем несовершеннолетнего): _________________________________ _________________________________ _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность: _________________________________ (вид документа) _________________________________ (серия, номер) _________________________________ _________________________________ _________________________________ (кем и когда выдан) Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Фактический адрес проживания (в случае несовпадения с адресом регистрации): _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Контактная информация: _________________________________ (номер мобильного телефона) _________________________________ (адрес электронной почты)
Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета _________________________________ Заявление подается: Родителем Опекуном подопечного Приемным родителем Опекуном совершеннолетнего недееспособного гражданина

Регистрация рождения несовершеннолетнего, подопечного произведена

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(наименование органа ЗАГС, составившего запись акта о рождении, дата регистрации рождения и номер записи акта о рождении)

Раздел не подлежит заполнению при подаче заявления родителями (единственным родителем) либо несовершеннолетним, достигшим возраста 14 лет, с согласия родителей:

1. Личное дело несовершеннолетнего, достигшего возраста 14 лет и признанного судом недееспособным, подопечного, совершеннолетнего недееспособного либо ограниченно дееспособного гражданина ведется в

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(наименование отдела социальной защиты населения управления социальной защиты населения)

2. Решение о назначении опекуна (попечителя) принято

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(наименование отдела социальной защиты населения управления социальной защиты населения, принявшего решение, дата принятия решения)

3. Договор о патронатном воспитании, приемной семье заключен

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(наименование отдела социальной защиты населения управления социальной защиты населения, заключившего договор, дата заключения договора)

Заявление подается одним законным представителем несовершеннолетнего в связи с

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(указывается причина отсутствия второго законного представителя, реквизиты документов, подтверждающих его отсутствие)

Прошу выдать предварительное разрешение на совершение сделки с имуществом несовершеннолетнего, подопечного, совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего, подопечного, совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина, дата рождения, адрес места жительства, сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета) на условиях, предусмотренных настоящим заявлением.

Вид сделки:

Совершение сделки с движимым имуществом:

Продажа оружия, полученного несовершеннолетним, подопечным, совершеннолетним недееспособным или ограниченно дееспособным гражданином в порядке наследования либо принадлежащего совершеннолетнему недееспособному или ограниченно дееспособному гражданину до лишения (ограничения) дееспособности, с зачислением денежных средств на открытый в кредитной организации счет несовершеннолетнего, подопечного, совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного.

Продажа ювелирных изделий, драгоценных металлов, драгоценных камней, принадлежащих несовершеннолетнему, подопечному, совершеннолетнему недееспособному или ограниченно дееспособному гражданину, с зачислением денежных средств на счет несовершеннолетнего, подопечного, совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина.

Информация для заключения сделки с движимым имуществом

1.1. Продажа оружия, полученного несовершеннолетним, подопечным, совершеннолетним недееспособным или ограниченно дееспособным гражданином в порядке наследования либо принадлежащего совершеннолетнему недееспособному или ограниченно дееспособному гражданину до лишения (ограничения) дееспособности, с зачислением денежных средств на открытый в кредитной организации счет несовершеннолетнего, подопечного, совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного.

Сведения об оружии, которое отчуждается:

_____________________________________________________________________.

Вид собственности:

_____________________________________________________________________.

(указать вид собственности (единоличная, общая долевая)

Собственник(ки):

_____________________________________________________________________,

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии) являющегося собственником оружия, дату его рождения, сведения о страховом номере его индивидуального лицевого счета)

Реквизиты счета, открытого в кредитной организации на имя несовершеннолетнего, подопечного, совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина, на который будут зачислены денежные средства от продажи оружия:

_____________________________________________________________________.

1.2. Продажа ювелирных изделий, драгоценных металлов, драгоценных камней, принадлежащих несовершеннолетнему, подопечному, совершеннолетнему недееспособному или ограниченно дееспособному гражданину, с зачислением денежных средств на счет несовершеннолетнего, подопечного, совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина.

Сведения о ювелирных изделиях, драгоценных металлах, драгоценных камнях, которые отчуждаются:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

Вид собственности:

_____________________________________________________________________.

(указать вид собственности (единоличная, общая долевая)

Собственник(ки):

_____________________________________________________________________,

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии) являющегося собственником ювелирных изделий, драгметаллов, драгоценных камней, дату его рождения, сведения о страховом номере его индивидуального лицевого счета)

Причина продажи ювелирных изделий, драгоценных металлов, драгоценных камней:

_____________________________________________________________________.

Реквизиты счета, открытого в кредитной организации на имя несовершеннолетнего, подопечного, совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина, на который будут зачислены денежные средства, от продажи ювелирных изделий, драгоценных металлов, драгоценных камней:

_____________________________________________________________________.

Подтверждаю соблюдение запрета, предусмотренного частью 3 статьи 37 Гражданского кодекса Российской Федерации (опекун, попечитель, их супруги и близкие родственники не вправе совершать сделки с подопечным, за исключением передачи имущества подопечному в качестве дара или в безвозмездное пользование, а также представлять подопечного при заключении сделок или ведении судебных дел между подопечным и супругом опекуна или попечителя и их близкими родственниками).

____________/_______________/		____________/___________________/
(подпись)	(ФИО заявителя 1)	(подпись)	(ФИО заявителя 2 (при наличии)

Я согласен об информировании меня МФЦ о готовности результата предоставления государственной услуги по телефону, указанному в заявлении.

____________/_______________/		____________/___________________/
(подпись)	(ФИО заявителя 1)	(подпись)	(ФИО заявителя 2 (при наличии)

Обязуюсь предоставить документы, подтверждающие совершение сделки с имуществом несовершеннолетнего, подопечного, совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина, в сроки, указанные в предварительном разрешении, в органы опеки и попечительства УСЗН АО города Москвы:

- по месту жительства несовершеннолетнего в городе Москве (при наличии у несовершеннолетнего места жительства на территории города Москвы);

- по месту нахождения имущества в городе Москве (в случае если у несовершеннолетнего отсутствует место жительства в городе Москве);

- по месту, где подопечный, совершеннолетний недееспособный или ограниченно дееспособный гражданин состоит на учете в органах опеки и попечительства УСЗН АО города Москвы (в случае если подопечный, совершеннолетний недееспособный или ограниченно дееспособный гражданин состоит на учете в органах опеки и попечительства УСЗН АО города Москвы).

____________/_______________/		____________/___________________/
(подпись)	(ФИО заявителя 1)	(подпись)	(ФИО заявителя 2 (при наличии)

Я проинформирован (-а), что выдача результата предоставления государственной услуги по итогам рассмотрения заявления осуществляется МФЦ поселения Сосенское либо МФЦ окружного значения по месту подачи заявления.

____________/_______________/		____________/___________________/
(подпись)	(ФИО заявителя 1)	(подпись)	(ФИО заявителя 2 (при наличии)

Я бессрочно (до отзыва согласия) согласен(на) на обработку своих персональных данных и персональных данных моего ребенка, персональных данных моего подопечного, совершеннолетнего недееспособного, находящегося под моей опекой, Департаментом труда и социальной защиты населения города Москвы и его территориальными подразделениями.

____________/_______________/		____________/___________________/
(подпись)	(ФИО заявителя 1)	(подпись)	(ФИО заявителя 2 (при наличии)

Я бессрочно (до отзыва согласия) согласен(на) на проведение органами опеки и попечительства УСЗН АО города Москвы проверки указанных мною в настоящем заявлении сведений.

____________/_______________/		____________/___________________/
(подпись)	(ФИО заявителя 1)	(подпись)	(ФИО заявителя 2 (при наличии)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление

_____________________________________________________________________

(наименование органа опеки и попечительства УСЗН АО города Москвы)

следующих действий с моими персональными данными и персональными данными несовершеннолетнего, подопечного, совершеннолетнего недееспособного гражданина - субъекта персональных данных: их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций.

Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленный мною номер телефона.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

_____________________________________________________________________

(почтовый адрес) (телефон)

_____________________________________________________________________

(адрес электронной почты)

____________/_______________/		____________/___________________/
(подпись)	(ФИО заявителя 1)	(подпись)	(ФИО заявителя 2 (при наличии)

Дата ________________________

Дата ________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. __________________________________________________________________.

2. __________________________________________________________________.

3. __________________________________________________________________.

4. __________________________________________________________________.

5. __________________________________________________________________.

6. __________________________________________________________________.

7. __________________________________________________________________.

8. __________________________________________________________________.

9. __________________________________________________________________.

10. _________________________________________________________________.

11. _________________________________________________________________.

12. _________________________________________________________________.

13. _________________________________________________________________.

14. _________________________________________________________________.

15. _________________________________________________________________.

"___" __________ 202__ г.	____________/__________________________/
(дата)	(подпись)	(ФИО заявителя 1)

"___" __________ 202__ г.	____________/__________________________/
(дата)	(подпись)	(ФИО заявителя 2 (при наличии)

Раздел заполняется в случае подачи заявления несовершеннолетним, достигшим 14 лет, подопечным, достигшим 14 лет, а также совершеннолетним ограниченно дееспособным гражданином.

Я, __________________________________________________________________,

(ФИО законного представителя несовершеннолетнего, достигшего 14 лет, подопечного, достигшего 14 лет, совершеннолетнего ограниченно дееспособного гражданина)

даю согласие на совершение сделки с имуществом, принадлежащим несовершеннолетнему, подопечному, совершеннолетнему ограниченно дееспособному гражданину, на условиях, предусмотренных настоящим заявлением.

"___" __________ 202__ г.	____________/__________________________/
(дата)	(подпись)	(ФИО заявителя 1)

Я, __________________________________________________________________,

(ФИО законного представителя несовершеннолетнего, достигшего 14 лет, подопечного, достигшего 14 лет, совершеннолетнего ограниченно дееспособного гражданина)

даю согласие на совершение сделки с имуществом, принадлежащим несовершеннолетнему, подопечному, совершеннолетнему ограниченно дееспособному гражданину, на условиях, предусмотренных настоящим заявлением.

"___" __________ 202__ г.	____________/__________________________/
(дата)	(подпись)	(ФИО заявителя 2 (при наличии)