Приложение N 2. Заявление о предоставлении талонов на бесплатный проезд

Приложение N 2
к постановлению главы
городского округа Богданович
от 19.12.2022 N 1892

                                ФОРМА

                 ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ТАЛОНОВ

                         НА БЕСПЛАТНЫЙ ПРОЕЗД

                                       Главе городского округа Богданович

                                                           О.П. Нейфельду

                                       от _______________________________

                                                  (Ф.И.О., дата рождения)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       регистрация по адресу: ___________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       тел.: ____________________________

                               заявление

     Прошу выдать мне ___________ талонов на бесплатный (льготный) проезд

                     (количество)

т.к. являюсь гражданином, _______________________________________________

                                     (указывается категория)

и имею в собственности либо пользовании земельный участок.

     За достоверность информации несу ответственность,  даю  согласие  на

обработку персональных данных.

"____" ____________ 2023 г.  _________________  /_______________________/

          /дата/                 /Подпись/        /Расшифровка подписи/