Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 4 апреля 2023 года N 291-пп

"Приложение
к Положению о порядке и условиях
обеспечения ветеранов труда и
ветеранов труда Иркутской области
путевками на санаторно-курортное лечение

В ____________________________________________

   (наименование государственного учреждения

      Иркутской области, подведомственного

   министерству социального развития, опеки и

 попечительства Иркутской области и включенного

  в перечень, утвержденный нормативным правовым

              актом министерства)

от _________________________________________,

           (Ф.И.О (при наличии) заявителя)

проживающего(- ей) по адресу: ________________

 (указывается полный адрес места жительства/

               места пребывания)

документ,        удостоверяющий      личность,

______________________________________________

        (серия, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон: __________________________

                              Заявление

     Прошу    поставить    меня  на  учет  для  обеспечения  путевкой  на

санаторно-курортное    лечение    в   санаторно-курортную  организацию  в

соответствии   с  рекомендуемым  профилем  лечения  согласно  медицинским

показаниям.

     Право  на  санаторно-курортное  лечение,  предоставляемое в качестве

иной  меры  социальной поддержки за счет средств федерального, областного

или местного бюджетов, не имею. Не работаю.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     Прошу  уведомить о принятом решении о постановке на учет/об отказе в

постановке  на  учет для обеспечения путевкой, о выдаче путевки/об отказе

в выдаче путевки следующим способом:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (лично либо через организации почтовой связи)

     Руководствуясь  статьями  9,  10  Федерального  закона  от  27  июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю  согласие учреждению

(далее  -  Оператор)  на  автоматизированную,  а  также без использования

средств  автоматизации  обработку персональных данных, а именно: на сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,   передачу  (предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных,  а  именно:  фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

адрес    места  жительства,  сведения  о  трудовой  деятельности,  данные

паспорта    (или   иного  документа  удостоверяющего  личность),  и  иные

сведения,  содержащиеся  в документах, необходимых для постановки на учет

для    обеспечения    путевкой    на    санаторно-курортное    лечение  в

санаторно-курортную  организацию  в соответствии с рекомендуемым профилем

лечения согласно медицинским показаниям.

     Обработка  персональных  данных  Оператором  осуществляется  в целях

постановки  на  учет  для  обеспечения  путевкой  на  санаторно-курортное

лечение.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое согласие полностью или

частично  по  моей инициативе на основании личного письменного заявления,

в  том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав

при  обработке  персональных данных. В случае получения моего письменного

заявления  об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных

Оператор  вправе  продолжить  обработку  персональных  данных  без  моего

согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6

Федерального  закона  от  27  июля   2006 года N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

     В  случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку

персональных  данных  Оператор  обязан  прекратить обработку персональных

данных  и  уничтожить персональные данные в срок, не превышающий тридцати

дней  с  даты  поступления указанного отзыва. Об уничтожении персональных

данных Оператор обязан уведомить субъекта персональных данных.

     Срок действия согласия - 2 года.

     К заявлению прилагаю:

     1) ______________________________;

     2) ______________________________;

     3) ______________________________;

     4) ______________________________;

     5) ______________________________.

"______" _____________ 20 ____ года     ______________/__________________

                                           (подпись)       (расшифровка)

Документы приняты:

Дата "___" __________ 20 ______ г. Подпись ______________________________

Зарегистрировано N _______________________________".