Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по образованию
от 03.04.2023 N 340-р

                                                                  Форма 3

                                     в Комитет по образованию

                                     ____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

                                 Заявление

                    о внесении изменений в реестр лицензий

     Прошу внести изменения в реестр лицензий  в  отношении   лицензии на

осуществление образовательной деятельности от "___" _____ 20___ г. N ___,

предоставленной ______________________________  _________________________

                (наименование лицензирующего      (полное наименование

                          органа)                     лицензиата)

(идентификационный номер налогоплательщика: __________________), (далее -

лицензиат) в связи с изменением ______________________________________(1)

                                (указать основание внесения изменений

                                          в реестр лицензий)

     (2) В целях внесения изменений в реестр  лицензий  сообщаю,   что по

адресу (адресам) места (мест) осуществления образовательной деятельности:

_________________________________ прекращена образовательная деятельность

с  "___" _________ _____.

     (3)В целях внесения изменений в  реестр  лицензий  сообщаю,   что по

адресу (адресам) места (мест) осуществления образовательной деятельности:

_________________________________ прекращена образовательная деятельность

по следующим видам образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования	Наименование деятельности по реализации образовательных программ
1	2	3
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Уровень образования	Специальность, профессия		Присваиваемые по специальностям, профессиям квалификации, квалификационные разряды, классы, категории по профессии рабочего или должности служащего			Наименование деятельности по реализации образовательных программ
		код	наименование	код (при наличии)	наименование	разряды, классы, категории (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2

Профессиональное обучение
N п/п	Присваиваемые по профессии рабочего, должности служащего квалификации, квалификационные разряды, классы, категории по профессии рабочего или должности служащего			Наименование деятельности по реализации образовательных программ
	код (при наличии)	наименование	разряды, классы, категории (при наличии)
1	2	3	4	5
1
2

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования	Наименование деятельности по реализации образовательных программ
I	2	3
1
2

     Государственная пошлина уплачена лицензиатом  "___"  ______  ___г. в

размере __________________ рублей,  уникальный  идентификатор  начисления

(УИН) __________________________________________________________________.

     Прошу   направлять    информацию    по    вопросам    лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме __________________.(4)

                                                      (да/нет)

     Прошу  направить  выписку  из  реестра  лицензий  на   осуществление

образовательной деятельности одновременно с  направлением   уведомления о

внесении изменений в реестр лицензий: __________________.

                                           (да/нет)

Дата заполнения "___" ____________ 20___ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

     М.П. (при наличии)

-----------------------------

     (1) Необходимо указать основание(ия)  внесения  изменений  в  реестр

лицензий из следующего перечня:

     а)   адресов   мест   осуществления   образовательной   деятельности

лицензиатом  (прекращение  лицензиатом  образовательной   деятельности по

адресам мест ее осуществления, указанным в реестре лицензий);

     б)    перечня    образовательной    деятельности       по реализации

образовательных   программ   (прекращение    лицензиатом    осуществления

образовательной  деятельности  по  видам   образования,   образовательным

программам, указанным в реестре лицензий).

     (2)  Сведения  заполняются   в   случае   изменения     адресов мест

осуществления  образовательной  деятельности   лицензиатом   (прекращения

лицензиатом   образовательной   деятельности   по         адресам мест ее

осуществления, указанным в реестре лицензий).

     (3) Сведения заполняются в случае изменения перечня  образовательной

деятельности  по   реализации   образовательных   программ   (прекращения

лицензиатом   осуществления   образовательной   деятельности     по видам

образования, образовательным программам, указанным в реестре лицензий).

     (4) Сведения могут  быть  представлены  лицензиатом  по  собственной

инициативе.

-----------------------------